Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Департамента здравоохранения и социального развития
Орловской области
от 2 августа 2012 г. N 592

                               Директору учреждения _______________________________________

                               от _________________________________________________________

                                                     (фамилия, имя, отчество)

                               ____________________________________________________________

                                  (место регистрации: почтовый индекс, район (город) улица,

                                                дом. корпус, квартира)

                               Адрес электронной почты: E-mail ____________________________

                               Номер контактного телефона: ________________________________

                               Паспорт: ___________________________________________________

                               ____________________________________________________________

                                          (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Заявление

Прошу предоставить информацию о порядке предоставления социального обслуживания:

комплексными центрами социального обслуживания населения; центрами социального обслуживания населения;

домами-интернатами для престарелых и инвалидов;

домами-интернатами для детей с физическими недостатками;

домами-интернатами для умственно-отсталых детей;

психоневрологическими интернатами;

геронтологическими центрами;

специальным домом-интернатом для престарелых и инвалидов;

кризисным центром помощи женщинам и детям;

центрами социальной помощи семье и детям;

социально-реабилитационными центрами для несовершеннолетних;

реабилитационным центром для детей и подростков с ограниченными возможностями;

центром социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий);

центрами социальной профилактики и реабилитации инвалидов.

(нужное подчеркнуть).

__________  __________________________________   ______________

  (дата)      (фамилия, инициалы гражданина)        (подпись)

Заявление ___________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

принято.

Регистрационный номер заявления: _____________________________

Дата приема заявления: "___" _____________________ 20___ г.

Подпись специалиста __________________________________________