Приложение

Приложение
к Закону
Орловской области
от 6 июня 2013 г. N 1489-ОЗ

"Приложение 1
к Закону
Орловской области
"О выборах Губернатора
Орловской области"

Лист поддержки кандидата на должность Губернатора Орловской области

              Выборы Губернатора Орловской области

                  "___"__________________ года

                     (дата голосования)

    Я, _____________________________________, ___________________,

             (фамилия, имя, отчество)           (дата рождения)

_________________________________________________________________,

  (статус лица: депутат представительного органа муниципального

  образования с указанием наименования представительного органа,

    глава муниципального образования с указанием наименования

       должности, наименование муниципального образования) *

поддерживаю   выдвижение   кандидата   на  должность   Губернатора

Орловской области гражданина Российской Федерации ________________

_________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество)

________________, работающего ____________________________________

(дата рождения)

_________________________________________________________________,

          (место работы, службы, занимаемая должность

          (в случае отсутствия основного места работы

                   или службы - род занятий))

проживающего ____________________________________________________,

  (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

_________________________________________________________________,

            иного населенного пункта, где находится

                  место жительства кандидата)

выдвинутого _____________________________________________________.

(наименование политической партии или ее регионального отделения)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

    Удостоверительная надпись  о засвидетельствовании  подлинности

подписи.

    Лист поддержки удостоверяю: __________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________

  адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

      документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование

    или ход выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего

               сбор подписей, и дата ее внесения)

    Кандидат _____________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

    Номер    специального   избирательного   счета,   с   которого

произведена оплата изготовления листов поддержки кандидата

__________________________________________________________________

    Примечание.  В  случае наличия  у кандидата,  данные  которого

указываются в листе поддержки кандидата,  неснятой и  непогашенной

судимости в листе  поддержки  кандидата после  отчества  кандидата

указываются  сведения  о  судимости  кандидата.   Если   кандидат,

сведения о  котором  содержатся  в  листе  поддержки  кандидата, в

заявлении о согласии  баллотироваться  в соответствии  с пунктом 2

статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных

прав  и  права  на  участие  в  референдуме   граждан   Российской

Федерации" указал свою принадлежность к  политической  партии либо

иному   общественному   объединению   и   свой   статус  в  данной

политической партии либо данном общественном объединении, сведения

об этом указываются в листе поддержки  кандидата после  сведений о

месте  жительства  кандидата   или  после   сведений  о  судимости

кандидата.

    * Текст  подстрочников,   а  также   примечание   и  сноска  в

изготовленном лиса поддержки кандидата могут не воспроизводиться"