Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
оказания адресной социальной помощи неработающим
пенсионерам в виде предоставления единовременной
материальной помощи на частичное возмещение
расходов по газификации жилых помещений,
принадлежащих неработающим пенсионерам
на праве собственности и являющихся местом
их жительства, проводимой в 2013 году

Форма

                      Директору бюджетного учреждения социального

                      обслуживания  населения  Орловской  области

                      "Центр социального  обслуживания населения

                      ___________________________________ района"

                      ___________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

                      ___________________________________________

                         (место жительства: почтовый индекс,

                      район (город) улица, дом, корпус, квартира)

                      Номер телефона: ___________________________

заявление.

    Прошу оказать адресную  социальную помощь в  рамках областной

социальной   программы  на  частичное  возмещение   расходов   по

газификации    жилых   помещений,    принадлежащих   неработающим

пенсионерам   на  праве  собственности  и являющихся   местом  их

жительства, проводимой в 2013 году.

    В настоящее время не работаю.

    Реквизиты расчетного счета, открытого в кредитном учреждении:

_________________________________________________________________

    Даю   согласие  на  обработку  указанных  персональных данных

специалистом   бюджетного   учреждения  социального  обслуживания

населения  Орловской   области  "Центр  социального  обслуживания

населения _______________________________________________ района"

с  целью  предоставления  адресной  социальной  помощи  в  рамках

областной    социальной   программы   "Укрепление    материально-

технической базы учреждений социального обслуживания  населения и

оказания  адресной  социальной  помощи  неработающим  пенсионерам

в Орловской области в 2013 году".

____ __________________ 2013 г.      ___________________ (Ф.И.О.)

                                           (подпись)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________

    Заявление и документы ____________________________________ на

                                     (Ф.И.О.)

оказание адресной социальной помощи приняты ___ _______2013 года,

зарегистрированы под N ______.

    Подпись специалиста _________________________________________

                               (с расшифровкой фамилии)

-----------------------------------------------------------------

                     Расписка-уведомление

    Заявление и документы ____________________________________ на

                                        (Ф.И.О.)

оказание адресной социальной помощи приняты ___ _______2013 года,

зарегистрированы под N ______.

    Подпись специалиста _________________________________________

                              (с расшифровкой фамилии)