Приложение 2. Заявление о назначении опекуном

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации и прием документов
органами опеки и попечительства от лиц, желающих
установить опеку и попечительство) или патронаж над
определенной категорией граждан (малолетние,
несовершеннолетние, лица, признанные в
установленном порядке недееспособными)"

Главе администрации города Орла

                              ___________________________________

                              от ________________________________

                              ___________________________________

                              проживающего (ей) по адресу:

                              ___________________________________

                              паспорт: серия _____ номер ________

                              выдан _____________________________

                              ___________________________________

                              тел. ______________________________

Заявление

    Прошу     назначить     меня      опекуном      (попечителем)

несовершеннолетнего  (ней)   либо   недееспособного  (ой),   либо

помощником ограниченного в дееспособности _______________________

_________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в установлении над

_________________________________________________________________

          ним опеки (попечительства), патронажа, число,

                    месяц, год его рождения)

проживающего по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________

    (указывается причина отсутствия родительского попечения,

       или на решение суда о признании данного гражданина

_________________________________________________________________

              недееспособным, причина установления

                опеки (попечительства), патронажа)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    К заявления прилагаю:

    1. ______________________________

    2. ______________________________

    3. ______________________________

"____"___________ 201___ года            ________________________

                                            (подпись заявителя)