Приложение 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации и прием документов
органами опеки и попечительства от лиц, желающих
установить опеку и попечительство) или патронаж над
определенной категорией граждан (малолетние,
несовершеннолетние, лица, признанные в
установленном порядке недееспособными)"

                                                       Утверждаю:

                                 Председатель комитета социальной

                               политики администрации города Орла

                                                     А.В. Шайкина

                                        "___"___________ 20___ г.

                                                               МП

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах

г. Орел                               "___"_____________ 20___ г.

    Фамилия,  имя,   отчество  (при   наличии),  должность  лица,

проводившего обследование:

_________________________________________________________________

    Проводилось обследование условий жизни: _____________________

_________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________

 (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

    Образование _________________________________________________

    Профессиональная деятельность _______________________________

_________________________________________________________________

              (место работы с указанием адреса,

           занимаемой должности, рабочего телефона)

    Жилая площадь, на которой проживает _________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ______ кв.м., состоит из _______ комнат, размер каждой

комнаты:

     ________ кв.м., ________ кв.м., _________ кв.м. на _________

этаже в __________этажном доме.

    Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.; в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты  сухие, светлые,

проходные, количество окон и пр. ________________________________

_________________________________________________________________

    Благоустройство   дома    и    жилой   площади   (водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

_________________________________________________________________

    Санитарно-гигиеническое  состояние  жилой  площади  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________

_________________________________________________________________

    Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна,

игр, занятий ____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    На жилой площади проживают (зарегистрированы  в установленном

порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственные отношения	С какого времени проживает на данной жилой площади

    Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

_________________________________________________________________

  (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

_________________________________________________________________

         общения с детьми, детей между собой и т.д.)

    Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая

культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.) ________________

_________________________________________________________________

    Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

_________________________________________________________________

    Дополнительные данные обследования __________________________

_________________________________________________________________

    Условия жизни гражданина, выразившего желание  стать опекуном

или  попечителем  несовершеннолетнего  гражданина   либо  принять

детей, оставшихся без попечения родителей, в семью  на воспитание

в   иных  установленных  семейным  законодательством   Российской

Федерации формах ________________________________________________

_________________________________________________________________

          (удовлетворительные/ неудовлетворительные

            с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________

__________________________ ______________ _______________________

(руководитель органа опеки    (подпись)          (Ф.И.О.)

    и попечительства)

                                                             М.П.