Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации и прием документов
органами опеки и попечительства от лиц, желающих
установить опеку и попечительство) или патронаж над
определенной категорией граждан (малолетние,
несовершеннолетние, лица, признанные в
установленном порядке недееспособными)"

                                  Главе администрации города Орла

                                  _______________________________

                                  от ____________________________

                                  _______________________________

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  _______________________________

                                  тел. __________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо
принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание
в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах

    Я, __________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ________ Документ, удостоверяющий личность: _________

_________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

     (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

    прошу выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  опекуном

(попечителем)

    прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть приемным

родителем

    прошу передать  мне  под  опеку  (попечительство,  в приемную

семью) __________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                   число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    прошу передать мне под опеку  (попечительство)  на возмездной

основе __________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                  число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Материальные   возможности,   жилищные   условия,   состояние

здоровья и характер работы  позволяют  мне  взять ребенка (детей)

под опеку (попечительство) либо  принять в семью  на воспитание в

иных    установленных   семейным   законодательством   Российской

Федерации формах.

    Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _______________

_________________________________________________________________

    (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и

_________________________________________________________________

  навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии

_________________________________________________________________

   документов об образовании, о профессиональной деятельности,

_________________________________________________________________

          о прохождении программ подготовки кандидатов

               в опекуны или попечители и т.д.)

    Я __________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных

данных,  содержащихся в  настоящем  заявлении и  в представленных

мною документах.

                                       __________________________

                                            (подпись, дата)