Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление разрешений на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

                              Главе администрации города Орла

                              ___________________________________

                              ___________________________________

                                     (Ф.И.О. гражданина,

                               наименование юридического лица)

                              ___________________________________

                              (адрес проживания, местонахождения)

                              действующего от имени

                              ___________________________________

                              контактный телефон

                              ___________________________________

                              адрес для корреспонденции

                              ___________________________________

Заявление

    Прошу  предоставить  разрешение  на отклонение  от предельных

параметров  разрешенного  строительства,  реконструкции  объектов

капитального строительства, кадастровый номер N _________________

_______________________ по адресу: ______________________________

    Перечень предоставленных документов:

    1. __________________________________________________________

    2. __________________________________________________________

    3. __________________________________________________________

    4. __________________________________________________________

    5. __________________________________________________________

    6. __________________________________________________________

                          _____________________ Подпись заявителя

                                 ______________ дата