Приложение

Приложение
к указу
Губернатора Орловской области
от 21 августа 2013 г. N 363

Приложение 6
к Правилам
предоставления государственным
гражданским служащим Орловской области
единовременной субсидии на приобретение
жилого помещения

Заявление
на постановку на учет для получения единовременной выплаты

    Фамилия, имя, отчество подающего заявление ___________________

__________________________________________________________________

    Адрес места жительства _______________________________________

                               (указать адрес регистрации)

__________________________________________________________________

    Телефон: домашний _______________ служебный __________________

    Занимаемая  должность   государственной   гражданской   службы

Орловской области в государственном органе _______________________

__________________________________________________________________

    Период   прохождения   государственной   гражданской    службы

Орловской области в государственном органе с _____________________

по _____________________.

    За период  государственной    гражданской службы   (по прежним

местам гражданской службы)   предоставлялась  (не предоставлялась)

единовременная выплата на приобретение жилого помещения __________

__________________________________________________________________

                       (нужное указать)

    В качестве   кого заявитель   проживает   по указанному адресу

регистрации (нужное указать):

__________________________________________________________________

    (собственник, наниматель по договору социального найма,

__________________________________________________________________

                член семьи собственника, другое)

__________________________________________________________________

                   (наименование документа,

__________________________________________________________________

        подтверждающего право пользования жилым помещением)

    Является ли заявитель и члены   его семьи   собственниками или

нанимателями по договору социального найма других  жилых помещений

__________________

    (да, нет)

__________________________________________________________________

                        (указать адрес)

__________________________________________________________________

    Состав семьи  государственного  гражданского  служащего (члены

семьи, претендующие на включение в расчет норматива  общей площади

жилого помещения) для расчета  размера  единовременной  выплаты на

момент постановки на учет:

Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Год рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении)

    Я и члены моей семьи  подтверждаем, что  сведения, указанные в

настоящем заявлении, соответствуют действительности.

    Я и члены моей семьи даем разрешение на   проверку информации,

сообщенной в   данном   заявлении   и содержащейся   в прилагаемых

документах.

     Подписи:

    Заявитель:

__________________ _________________________ Ф.И.О.

   Члены семьи:

__________________ _________________________ Ф.И.О.

__________________ _________________________ Ф.И.О.

__________________ _________________________ Ф.И.О.

    К заявлению прилагаются следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________ ______ г.