Приложение 6. Заявление

Приложение 6
к Правилам
предоставления социальных выплат
молодым семьям в рамках реализации
долгосрочной областной целевой программы
"Обеспечение жильем молодых
семей на 2011 - 2015 годы"

                 ___________________________________

                   (орган местного самоуправления)

                             Заявление

    Прошу  включить  в  состав   участников   долгосрочной  областной

целевой программы  "Обеспечение  жильем молодых семей  на 2011 - 2015

годы" молодую семью в составе:

супруг _____________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _________, выданный ___________________________

___________________________________________ "___"___________ ______г.

проживает по адресу _________________________________________________

_____________________________________________________________________

супруга ____________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _________, выданный ___________________________

___________________________________________ "___"___________ ______г.

проживает по адресу _________________________________________________

_____________________________________________________________________

дети _______________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                 (ненужное вычеркнуть)

серия _____ N ____________, выданное (ый) ___________________________

___________________________________________ "___"___________ ______г.

проживает по адресу _________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                 (ненужное вычеркнуть)

серия _____ N ____________, выданное (ый) ___________________________

___________________________________________ "___"___________ ______г.

проживает по адресу _________________________________________________

_____________________________________________________________________

    С условиями  участия  в долгосрочной  областной целевой программе

"Обеспечение жильем молодых семей на 2011 - 2015 годы" ознакомлен(ны)

и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

    1) ________________________________________ ___________ ________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)   (дата)

    2) ________________________________________ ___________ ________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)   (дата)

    3) ________________________________________ ___________ ________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)   (дата)

    4) ________________________________________ ___________ ________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)   (дата)

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) _____________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    2) _____________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    3) _____________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    4) _____________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___"_____________20___ г.

________________________  _______________  __________________________

   (должность лица,       (подпись, дата)    (расшифровка подписи)

принявшего заявление)