Приложение 1. Заявление об установлении и выплате материнского (семейного) капитала для многодетной семьи

Приложение 1
к Положению
об установлении и выплате материнского
(семейного) капитала для многодетной семьи

                            Заявление

             об установлении и выплате материнского

           (семейного) капитала для многодетной семьи

  в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

   в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения",

по ____________________________________________________________ району

______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

______________________________________________________________________

             (населенный пункт, улица, дом, квартира)

______________________________________________________________________

                   (телефон домашний, рабочий)

______________________________________________________________________

            (N и серия удостоверения многодетной семьи)

______________________________________________________________________

            (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

______________________________________________________________________

                        (СНИЛС заявителя)

    Прошу  выплатить  материнский (семейный)  капитал для  многодетной

семьи на ребенка:

______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество и дата рождения (усыновления) ребенка,

       в связи с рождением которого возникло право на выплату

                материнского (семейного) капитала)

на:

улучшение жилищных условий;

получение образования ребенком (детьми).

    Прошу произвести выплату материнского (семейного) капитала:

в филиал Сбербанка РФ _______________________________________________;

на счет N ___________________________________________________________;

другие кредитные организации ________________________________________;

счет N ______________________________________________________________.

    Я даю свое согласие на обработку  в установленном порядке  отделом

КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", филиалом КУ ОО

"Областной центр социальной защиты населения" моих персональных данных

в   целях   предоставления   материнского   (семейного)  капитала  для

многодетной семьи.

    К заявлению прилагаю:

    копию   документа,   удостоверяющего   личность  и  проживание  на

территории Орловской области;

    копию документа, подтверждающего статус многодетной семьи;

    копию свидетельства о рождении ребенка (детей);

    копию свидетельства об усыновлении ребенка;

    копию    страхового   свидетельства    обязательного   пенсионного

страхования;

    справку о неполучении материнского  (семейного) капитала  по месту

регистрации другого родителя;

    обязательство об использовании  материнского (семейного)  капитала

для многодетной семьи;

    справку  органов  опеки  и  попечительства  об  отсутствии  фактов

оставления заявителем без попечения  несовершеннолетних детей  либо их

нахождения в обстановке,  представляющей  угрозу жизни и  здоровью или

препятствующей их воспитанию; об отсутствии фактов жестокого обращения

заявителя с  несовершеннолетними детьми,  вовлечения  их в  совершение

преступления или антиобщественных действий или совершения по отношению

к  ним   других   противоправных   действий;  об   отсутствии   фактов

беспризорности и безнадзорности несовершеннолетних детей заявителя;

    копию документа, содержащего сведения о счете заявителя, открытого

в отделении кредитной организации;

    копию документа, подтверждающего изменение фамилии заявителя;

    дополнительные документы _________________________________________

_____________________________________________________________________.

Дата обращения "__"_______20__г.  ____________________________________

                                          (подпись заявителя)

Дата регистрации "___"_______20__ г. N регистрации __________________

                                                 (подпись специалиста)