Приложение 1. Заявление о выплате компенсации стоимости путевки санаторно-курортного учреждения

Приложение 1
к Положению
о гарантиях осуществления полномочий депутата
Ливенского городского Совета народных депутатов,
главы города Ливны Орловской области

                           В ____________________________________

                           ______________________________________

                               (инициалы и фамилия заявителя)

                           Домашний адрес: ______________________

                           ______________________________________

                           Телефон: _____________________________

Заявление

    В соответствии с   положением   о   гарантиях   осуществления

полномочий  депутата   Ливенского   городского   Совета  народных

депутатов, главы города Ливны Орловской области  прошу  выплатить

компенсацию  стоимости  путевки  санаторно-курортного  учреждения

___________________________ в размере __________________________.

    Компенсацию   стоимости   санаторно-корортной   путевки прошу

перечислить на счет N __________________________________________,

открытый в _____________________________________________________.

                 (наименование кредитной организации)

    К заявлению прилагаю:

"____"_______________ г.                 ________________________

                                           (подпись заявителя)