Приложение N 4. Заявка на получение субсидии

Приложение N 4
к Положению
О порядке предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства в целях возмещения
части затрат, связанных с получением
консультационных (консалтинговых)
услуг, на 2015 год

       "Утверждаю"                                   "Согласовано"

Руководитель уполномоченного органа                Заместитель главы

    администрации города Орла

___________________________________            _________________________

                             ЗАЯВКА

                     на получение субсидии

"_____" ________ 2015 г.

     1. Полное     наименование     субъекта    малого     и     среднего

предпринимательства - получателя субсидии: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Вид консультационной (консалтинговой) услуги:

_________________________________________________________________________

     3. Наименование организации, оказавшей услугу: _____________________

_________________________________________________________________________

     4. Размер субсидии для возмещения части затрат,

_________________________________________________________________ рублей.

     5. Юридический адрес организации: __________________________________

     6. Почтовый адрес организации: _____________________________________

     7. Банковские реквизиты организации для зачисления средств субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правильность    реквизитов     субъекта     малого    и     среднего

предпринимательства подтверждаем:

Руководитель организации _________________ /____________________________/

Главный бухгалтер организации ________________ /________________________/

М.П.