Приложение N 4. Заявка на получение субсидии

Приложение N 4
к Положению
О порядке предоставления
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства в целях возмещения
части затрат по участию в выставках,
ярмарках, деловых миссиях, связанных
с продвижением на региональные и
международные рынки продукции,
товаров и услуг, на 2015 год

      "Утверждаю"                                      "Согласовано"

Руководитель уполномоченного органа                  Заместитель главы

    администрации города Орла

___________________________________             _________________________

                              ЗАЯВКА

                       на получение субсидии

"_____" ________ 2015 г.

     1. Полное     наименование     субъекта     малого    и     среднего

предпринимательства - получателя субсидии: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Название мероприятия: ___________________________________________

     3. Дата проведения мероприятия:

с "____" __________ 20__ г. по "____" ____________ 20__ г.:

     4. Размер субсидии для возмещения части затрат,

___________________________________________________ рублей.

     5. Юридический адрес организации: __________________________________

     6. Почтовый адрес организации: _____________________________________

     7. Банковские реквизиты организации для зачисления средств субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правильность     реквизитов    субъекта    малого     и     среднего

предпринимательства подтверждаем:

Руководитель организации _________________ /____________________________/

Главный бухгалтер организации ______________ /__________________________/

М.П.