Приложение 4. Акт обследования в целях установления факта нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации

Приложение 4
к приказу
Департамента здравоохранения и
социального развития
Орловской области
от 11 декабря 2013 г. N 1298

Акт
обследования в целях установления факта нахождения гражданина
в трудной жизненной ситуации

    1. ФИО гражданина ____________________________________________

    2. Адрес _____________________________________________________

    3. Паспорт серия и номер __________________, когда и кем выдан

__________________________________________________________________

    4. Дата рождения _____________________________________________

    5. Категория (пенсионер, инвалид, семья с детьми, другие)

__________________________________________________________________

    6. Место работы и должность, стаж ____________________________

__________________________________________________________________

    7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия _____________

______________, N пенсионного удостоверения ______________________

    8. Место работы, занимаемая  должность до ухода  на пенсию или

получения инвалидности ___________________________________________

    9. Данные о состоянии  здоровья,  в каком  лечебном учреждении

проходит лечение _________________________________________________

    10. Состав семьи:

N	Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Размер заработка, стипендии,пенсии, пособия и других доходов

    11. Средний душевой доход семьи (гражданина) _________________

    12. Имеются   ли в  городе,   районе   ближайшие  родственники

(указать адрес и место работы) ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    13. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    14. Когда, какая и кем оказывалась государственная  социальная

помощь ___________________________________________________________

    15. Дата обследования ________________________________________

    16. Цель обследования ________________________________________

    17. Совместная   работа  учреждения  с  администрацией  района

по оказанию государственной социальной помощи

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    18. Ф.И.О., должность членов комиссии ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    19. Заключение бюджетного учреждения социального  обслуживания

населения ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись руководителя

учреждения                        ________________________________

                                  Дата ___________________________

М.П.