Приложение N 4. Заявка на получение субсидии

Приложение N 4
к Положению
о порядке предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства в целях
возмещения части затрат, связанных с получением
консультационных (консалтинговых) услуг, на 2014 год

       "Утверждаю"                            "Согласовано"

Руководитель уполномоченного                Заместитель главы

          органа                        администрации города Орла

____________________________            _________________________

Заявка
на получение субсидии

                                          "___"__________ 2014 г.

    1. Полное  наименование    субъекта    малого    и   среднего

предпринимательства - получателя субсидии: ______________________

_________________________________________________________________

    2. Вид консультационной (консалтинговой) услуги:

_________________________________________________________________

    3. Наименование организации, оказавшей услугу: ______________

_________________________________________________________________

    4. Размер субсидии для возмещения части затрат,

_________________________________________________________ рублей.

    5. Юридический адрес организации: ___________________________

    6. Почтовый адрес организации: ______________________________

    7. Банковские  реквизиты  организации для  зачисления средств

субсидии:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Правильность    реквизитов   субъекта   малого   и   среднего

предпринимательства подтверждаем:

Руководитель организации      ____________/_____________________/

Главный бухгалтер организации ____________/_____________________/

М.П.