Приложение 12. Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих муниципальной избирательной комиссии города Орла, работников муниципальной избирательной комиссии города Орла, занимающих должности, не отнесенные к должностям муниципальной службы, иных субъектов персональных данных. обрабатываемых муниципальной избирательной комиссией города Орла, а также типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение 12
к распоряжению
Муниципальной избирательной
комиссии г. Орла
от 25 февраля 2014 г. N 9

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих
муниципальной избирательной комиссии города Орла, работников
муниципальной избирательной комиссии города Орла, занимающих
должности, не отнесенные к должностям муниципальной службы,
иных субъектов персональных данных. обрабатываемых
муниципальной избирательной комиссией города Орла,
а также типовая форма разъяснения субъекту персональных
данных юридических последствий отказа предоставить
свои персональные данные

Согласие
на обработку персональных данных
(информация о субъекте персональных данных)

    Я ___________________________________________________________,

           (фамилия)           (имя)              (отчество)

__________________________________________________________________

           (основной документ, удостоверяющий личность)

      (номер основного документа, удостоверяющего его личность)

__________________________________________________________________

           (сведения о дате выдачи указанного документа)

__________________________________________________________________

          (сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу: ____________________________________

                                           (адрес)

__________________________________________________________________

    (информация о представителе субъекта персональных данных)

(заполняется, в случае  если  сведения  передаются  уполномоченным

представителем)

    Я ___________________________________________________________,

           (фамилия)           (имя)              (отчество)

__________________________________________________________________

           (основной документ, удостоверяющий личность)

      (номер основного документа, удостоверяющего его личность)

__________________________________________________________________

           (сведения о дате выдачи указанного документа)

__________________________________________________________________

          (сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу: ____________________________________

                              (адрес субъекта персональных данных)

наименование и  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя принимаю решение о предоставлении своих персональных

данных в составе:

    -

    -

    -

    -

       (перечень персональных данных, на обработку которых

          дается согласие субъекта персональных данных)

    - сведения о состоянии здоровья сотрудника  в объеме сведений,

которые относятся к вопросу о возможности  выполнения  сотрудником

служебных (должностных) обязанностей (трудовой функции)

    - сведения о наличии судимости

    - личная подпись

    - фотография

и даю согласие  на  их  обработку,   включающую:   сбор,   запись,

систематизацию,   накопление,  хранение,   уточнение  (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу  (распространение,

предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование, удаление,

уничтожение  персональных   данных,   передачу   (распространение)

персональных данных, (перечень действий с  персональными  данными,

на совершение которых дается  согласие)  способами,  определяемыми

законодательством    Российской    Федерации,    (общее   описание

используемых оператором способов  обработки  персональных  данных)

своей волей  и  в  своем  интересе  -  муниципальной избирательной

комиссии города Орла,  расположенной по  адресу: 302023,  Орел г.,

Пролетарская гора ул., 1, 202

__________________________________________________________________

с целью: поступления на службу  (трудоустройства)  в муниципальную

избирательную комиссию города Орла

__________________________________________________________________

         (цель или цели обработки персональных данных)

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

    - создания общедоступного источника персональных данных

    на срок: бессрочно

           (срок, в течение которого действует согласие)

    Сведения о субъекте персональных  данных  могут  быть в  любое

время исключены из общедоступных источников персональных данных по

требованию субъекта персональных данных либо  по решению  суда или

иных уполномоченных государственных органов.

    Порядок отзыва согласия:

    Отзыв согласия подается в письменном виде  лицом,  указанным в

согласии на обработку  персональных  данных,  лично.  Отзыв должен

содержать:

    - номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта

персональных данных;

    - сведения о дате выдачи указанного  документа и  выдавшем его

органе;

    - собственноручную подпись субъекта персональных данных:

    - сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и

адрес, по которому давалось согласие).

    При  подаче  лицом,  осуществляющим   прием    такого  отзыва,

производится удостоверение личности подающего такой отзыв.

    Отзыв согласия  осуществляется  по  адресу:  302028,  Орел г.,

Пролетарская гора ул., 1, 202

    В случае отзыва  субъектом   персональных  данных  согласия на

обработку своих персональных    данных    прекращение    обработки

персональных данных   и  уничтожение   персональных  данных  будут

произведены в течение 30 дней с даты поступления отзыва.

    Порядок защиты  субъектом  персональных  данных  своих  прав и

законных интересов: осуществляется в  соответствии с  требованиями

Федерального закона  от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".

__________________________________________________________________

(в случае  если  обязанность  предоставления  персональных  данных

установлена федеральным законом).

    Мне разъяснены  юридические  последствия  отказа  предоставить

свои персональные данные установленные:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (в случае передачи персональных данных третьим лицам)

    Наименование  третьего  лица,  которому   будут   передаваться

персональные данные:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Адрес третьего лица, которому будут передаваться  персональные

данные:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Цепь передачи персональных данных:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Перечень  персональных  данных,  на  передачу  которых  дается

согласие субъекта персональных данных:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Срок, в течение которого действует согласие на передачу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Я подтверждаю, что предоставленные  мною  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

    Я обязуюсь своевременно извещать  об изменении предоставленных

персональных данных.

"___"____________ 20__ г.

__________________________________________________________________

       (личная подпись)              (инициалы, фамилия)

    Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам,

удостоверяющим личность.

__________________________________________________________________

   (должность)       (личная подпись)     (инициалы, фамилия)

"___"____________ 20__ г.