Приложение 3. Форма заявки на размещение инвестиционного проекта на территории Орловской области

Приложение 3
к регламенту
сопровождения на территории
Орловской области инвестиционных проектов
по принципу "одного окна"

Форма заявки
на размещение инвестиционного проекта на территории
Орловской области

           (оформляется на фирменном бланке субъекта

           инвестиционной деятельности (при наличии)

   Департамент экономики Орловской области

_________________________________________________________________

   (полное наименование субъекта инвестиционной деятельности)

просит оказать содействие по реализации на  территории  Орловской

области инвестиционного проекта _________________________________

                               (название инвестиционного проекта)

    1. Основная    информация    о     субъекте    инвестиционной

деятельности:

    наименование: _______________________________________________

      (полное наименование субъекта инвестиционной деятельности)

    основной    вид    деятельности    субъекта    инвестиционной

деятельности: ___________________________________________________

    реквизиты субъекта инвестиционной деятельности: _____________

_________________________________________________________________

        (юридический и фактический адрес, ИНН, ОГРН, КПП,

             телефон/факс, адрес электронной почты)

    ФИО и должность руководителя: _______________________________

    2. Основная информация о  реализуемом  и (или)  планируемом к

реализации инвестиционном проекте:

    полное наименование инвестиционного проекта: ________________

    отрасль, в которой реализуется инвестиционный проект: _______

_________________________________________________________________

    краткая характеристика  инвестиционного  проекта (содержание,

планируемые результаты) муниципальное образование,  на территории

которого планируется реализация инвестиционного проекта: ________

_________________________________________________________________

    год начала реализации инвестиционного проекта: ______________

    год окончания реализации инвестиционного проекта: ___________

    срок окупаемости инвестиционного проекта: ___________________

    объем инвестиций по инвестиционному проекту (млн рублей):

_________________________________________________________________

    необходимость   в  специальной  профессиональной   подготовке

специалистов под потребности инвестиционного проекта ____________

    количество  новых  рабочих  мест/  средняя  заработная  плата

(тыс.рублей): ___________________________________________________

    формы  государственной  поддержки,   о   которых   необходима

информация: _____________________________________________________

    потребность в энергоресурсах и инфраструктуре: ______________

    3. Контактные    данные    лица    субъекта    инвестиционной

деятельности, ответственного за  взаимодействие  с  Департаментом

экономики  Орловской  области  при  рассмотрении и  сопровождении

инвестиционного проекта:

_________________________________________________________________

          (ФИО, должность, контактный телефон/факс,

        адрес электронной почты, адрес местонахождения)

    4. Субъект     инвестиционной     деятельности    (заявитель)

подтверждает:

    1) вся информация, содержащаяся в  обращении и  прилагаемых к

нему документах, является достоверной;

    2) субъект   инвестиционной   деятельности   (заявитель)   не

находится в  стадии  реорганизации,  ликвидации  или банкротства,

а также не ограничен иным образом в  соответствии  с  действующим

законодательством.

    Субъект инвестиционной деятельности (заявитель) не  возражает

против доступа к  указанной   в  обращении  информации  всех лиц,

участвующих в экспертизе и оценке обращения и приложенных к  нему

документов, в том числе бизнес-плана.

    5. Перечень прилагаемых  к  обращению  документов с указанием

количества страниц:

    Приложение бизнес-плана является обязательным.

Должность руководителя

субъекта инвестиционной

деятельности (заявителя)              _______________________ ФИО

                                             (подпись)