Приложение 4. Заявка на предоставление служебного транспорта

Приложение 4
к Порядку
транспортного обслуживания

Заявка на предоставление служебного транспорта

Заместителю Губернатора и Председателя

Правительства Орловской области -

руководителю Аппарата Губернатора и

Правительства Орловской области

Прошу Вашего разрешения на выделение из гаража БУ ОО "Орловское автохозяйство"

 ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(тип транспортного средства)

цель поездки (перевозки): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(обоснование необходимости предоставления служебного транспорта)

1. ______________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________

(количество пассажиров)

адрес подачи транспорта: ________________________________________________________

по маршруту: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(начало и конец маршрута с указанием промежуточных пунктов)

1. ______________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________

дата, время предоставления: "____" _____________ 20____ г., с ____ до ____ часов.

Ф. И.О. заявителя _______________________________________________________________

(специалист структурного подразделения, ответственный за использование автомобилям)

Контактный телефон заявителя ____________________________________________________

(телефон специалиста структурного подразделения, ответственного за использование

автомобиля)

 Руководитель органа исполнительной

государственной власти (структурного подразделения)

специальной компетенции Орловской области  ___________________________

                                           (подпись)   (Ф. И. О.)