Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения в текущем финансовом году субсидий из областного бюджета

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидий из областного бюджета социально
ориентированным некоммерческим организациям

Заявка
на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения в текущем финансовом году субсидий из областного бюджета

Общая информация

1.1. Наименование организации (с указанием организационно-правовой формы)

__________________________________________________________________

1.2. Руководитель организации

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя организации)

__________________________________________________________________

(городской телефон с кодом населенного пункта)

__________________________________________________________________

(мобильный телефон)

__________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

1.3. Наименование проекта (программы)

__________________________________________________________________

1.4. Руководитель проекта (программы)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя проекта)

__________________________________________________________________

(городской телефон с кодом населенного пункта)

__________________________________________________________________

(мобильный телефон)

__________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

1.5. Бухгалтер проекта (программы)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. главного бухгалтера организации)

__________________________________________________________________

(городской телефон с кодом населенного пункта)

__________________________________________________________________

(мобильный телефон)

__________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

1.6. Срок выполнения проекта (программы)

__________________________________________________________________

(продолжительность проекта (программы)

__________________________________________________________________

(начало реализации проекта (программы)

__________________________________________________________________

(окончание реализации проекта (программы)

1.7. Полная стоимость проекта (программы), запрашиваемая сумма,имеющаяся сумма

__________________________________________________________________

(полная стоимость проекта (в рублях)

__________________________________________________________________

(запрашиваемая сумма (в рублях)

__________________________________________________________________

(имеющаяся сумма (в рублях)

1.8. Дата заполнения заявки на конкурс

__________________________________________________________________

2. Информация об организации

2.1. Полное наименование организации __________________________________________________________________

2.2. Сокращенное наименование организации

__________________________________________________________________

2.3. Дата внесения записи о создании организации в Единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________

(число, месяц, год)

2.4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

__________________________________________________________________

2.5. Учредители: физические лица (указать количество), юридические лица (перечислить)

__________________________________________________________________

(физические лица (указать количество)

__________________________________________________________________

(юридические лица (перечислить)

2.6. Вышестоящая организация (если имеется)

__________________________________________________________________

2.7. Наличие структурных подразделений (если имеются), их общее количество, месторасположение каждого)

__________________________________________________________________

(общее количество структурных подразделений)

__________________________________________________________________

(наименование и месторасположение структурных подразделений)

2.8. Наличие структур, членом которых является организация (если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы)

__________________________________________________________________

(общее количество структур, членом которых является организация)

__________________________________________________________________

(наименование структур с указанием организационно-правовой формы)

2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

__________________________________________________________________

2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации

__________________________________________________________________

2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации

__________________________________________________________________

2.12. Дополнительная контактная информация организации __________________________________________________________________

(телефоны организации (с кодом населенного пункта)

__________________________________________________________________

(факс организации (с кодом населенного пункта)

__________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

__________________________________________________________________

(веб-сайт, возраст веб-сайта)

2.13. Реквизиты организации (ОГРН, ИНН, КПП, ОКПО, ОКВЭД, наименование учреждения банка, местонахождение банка, корреспондентский счет, БИК, расчетный счет)

__________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации)

__________________________________________________________________

(индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) организации)

__________________________________________________________________

(код причины постановки на учет (КПП) организации)

__________________________________________________________________

(код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) организации)

__________________________________________________________________

(код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) организации)

__________________________________________________________________

(наименование учреждения банка организации)

__________________________________________________________________

(местонахождение банка организации)

__________________________________________________________________

(корреспондентский счет организации)

__________________________________________________________________

(Банковский идентификационный код (БИК) организации)

__________________________________________________________________

(расчетный счет организации)

2.14. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (описание с указанием количественных показателей)

__________________________________________________________________

(помещение)

__________________________________________________________________

(оборудование)

__________________________________________________________________

(веб-сайт)

__________________________________________________________________

(периодические издания)

__________________________________________________________________

(другое)

3. Информация о деятельности организации

3.1. География деятельности организации

__________________________________________________________________

3.2. Основные виды деятельности организации (не более 5)

__________________________________________________________________

3.3. Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)

__________________________________________________________________

(физических лиц)

__________________________________________________________________

(юридических лиц)

3.4. Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)

__________________________________________________________________

(на постоянной основе)

__________________________________________________________________

(временных)

3.5. Количество добровольцев организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)

__________________________________________________________________

3.6. Денежные средства, полученные организацией в предыдущем году

N	Вид поступления денежных средств	Сумма, тыс. руб.	%
1	Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году
	В том числе:
2	Гранты российских некоммерческих организаций
3	Пожертвования российских юридических лиц
4	Пожертвования физических лиц
5	Средства, предоставленные из федерального бюджета
6	Средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации
7	Средства, предоставленные из бюджетов муниципальных образований субъектов Российской Федерации
8	Доход от целевого капитала

3.7. Количество физических и юридических лиц, а также домохозяйств, которым организацией постоянно оказывались услуги за последний год

__________________________________________________________________

(физические лица)

__________________________________________________________________

(юридические лица)

__________________________________________________________________

(домохозяйства)

3.8. Основные реализованные проекты (программы) за последние 5 лет в хронологическом порядке

N	Наименование проекта (программы)	Период выполнения	Суммы, источники финансирования	Достигнутые результаты
1
2
3
_

4. Описание проекта (программы)

4.1. Наименование проекта (программы)

__________________________________________________________________

4.2. Аннотация проекта (программы) (не более 1/3 страницы)

__________________________________________________________________

4.3. Характеристика ситуации на начало реализации проекта (программы),

описание проблем(ы), решению/снижению которой(ых) посвящен проект (программа), обоснование социальной значимости проекта (программы) (не более 1 страницы)

__________________________________________________________________

4.4. Цель проекта (программы)

__________________________________________________________________

4.5. Задачи проекта (программы)

__________________________________________________________________

4.6. Механизм реализации проекта (программы), основные этапы и мероприятия проекта (программы) с указанием сроков их реализации

__________________________________________________________________

4.7. Ожидаемые результаты реализации проекта (программы)

__________________________________________________________________

4.8. Информация об организациях, участвующих в финансировании и(или) реализации проекта (программы)

__________________________________________________________________

(наименование организации, вид участия, в случае финансового участия - доля в %)

4.9. Источники и механизмы обеспечения продолжения проекта (программы) после окончания срока выполнения проекта (программы), предусмотренного пунктом 1.6 Заявки на участие в конкурсе СО НКО на право получения в текущем финансовом году субсидий из областного бюджета

__________________________________________________________________

5. Смета (детализированный бюджет) планируемых расходов

реализации проекта (программы)

5.1. Запрашиваемые средства:

N	Статья расходов	Обоснование	Стоимость единицы (руб.)	Количество	Итого (руб.)
1
2
3
_
Итого

5.2. Собственные или привлеченные из других источников средства:

N	Статья расходов	Обоснование	Стоимость единицы (руб.)	Количество	Итого (руб.)
1
2
3
_
Итого

Комплект заявочных документов прилагается. Приложения на ___________________________________________ листах в одном экземпляре.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе конкурсной документации на участие в конкурсе, подтверждаю. С целями, условиями и порядком предоставления и использования субсидии ознакомлен и согласен.

Должность, подпись руководителя организации с расшифровкой подписи ___

Подпись главного бухгалтера организации с расшифровкой подписи ________

М.П.