Приложение. Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

Приложение
к Порядку
установления ежемесячной денежной
выплаты на ребенка и перечню документов,
необходимых для установления
ежемесячной денежной

Заявление
об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в отдел
КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", в филиал
КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

по _______________________________________________________ району

    Я, __________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________

            (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________

                   (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________

           (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

    Прошу  установить  ежемесячную  денежную  выплату  на ребенка

(детей):

N	Ф.И.О. ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3
4

    Прошу  произвести  выплату  ежемесячной  денежной  выплаты на

ребенка:

    с доставкой на дом _________________________________________;

    в филиал Сбербанка России __________________________________;

    на счет N __________________________________________________;

    другие кредитные организации _______________________________;

    счет N _____________________________________________________.

    К заявлению прилагаю:

    копию  документа,  удостоверяющего  личность и  проживание на

территории Орловской области;

    копии свидетельств о рождении детей;

    копию свидетельства о смерти;

    документальные сведения о доходах членов семьи,  включенных в

ее состав;

    копию документа, подтверждающего изменение  фамилии заявителя

(в случае смены фамилии у заявителя);

    копию  документа,  содержащего  сведения  о счете  заявителя,

открытом в кредитной организации  (в случае перечисления  средств

на счет заявителя, открытый в кредитной организации);

    сведения о составе семьи;

    справку   с  места  жительства  заявителя  о  совместном  его

проживании с ребенком,  на которого  устанавливается  ежемесячная

денежная выплата;

    справку   о  неполучении  ежемесячной  денежной  выплаты   по

прежнему месту  жительства  (для  прибывших на  постоянное  место

жительство  в Орловскую  область,  а также  при  смене  адреса на

территории Орловской области).

    Я даю свое согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

отделом КУ ОО "Управление социальной  защиты населения  г. Орла",

филиалом КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения" моих

персональных данных в целях предоставления  ежемесячной  денежной

выплаты на ребенка.

    Предупрежден     (предупреждена)   об    ответственности   за

предоставление  документов  с   заведомо  неверными   сведениями,

сокрытие данных,  влияющих  на установление ежемесячной  денежной

выплаты на  ребенка.  Обязуюсь в  тридцатидневный  срок известить

учреждение    социальной    защиты    населения   о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

Дата обращения

___ ___________20___г.    _______________________________________

                                    (подпись заявителя)

Дата регистрации

___ ___________20___г.    N регистрации _________________________

                                          (подпись специалиста)

_________________________________________________________________

                         Отрывной талон

            к заявлению об установлении ежемесячной

                   денежной выплаты на ребенка

    Заявление об  установлении  ежемесячной  денежной  выплаты на

ребенка принято _________________________________________________

                            (число, месяц, год)

    Подпись специалиста ________________________________________.

    Документально  подтвержденные  сведения  о  составе  семьи  и

доходах  членов  семьи,  включенных  в  ее  состав,  должны  быть

представлены в срок до ____ ____________ 20 ___ г.

    Решение   об   установлении   (об   отказе  в   установлении)

ежемесячной  денежной  выплаты  будет  вынесено  в  течение  пяти

рабочих дней со дня обращения  со всеми необходимыми документами.

По  всем  вопросам,   связанным   с   установлением  и   выплатой

ежемесячной денежной выплаты на ребенка  Вы можете  обратиться на

личный прием либо по телефону __________________________________.