Приложение. Заявление о включении в состав лицензионной комиссии Орловской области по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 21 февраля 2018 г. - Указ Губернатора Орловской области от 21 февраля 2018 г. N 79

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению о формировании
лицензионной комиссии
Орловской области
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами

(с изменениями от 30 августа 2016 г., 13 января 2017 г., 21 февраля 2018 г.)

                                                            Форма

                                            Губернатору Орловской области

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            (адрес места жительства лица,

                                               подающего заявление,

                                                контактный телефон,

                                               адрес электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о включении в состав лицензионной комиссии

       Орловской области по лицензированию предпринимательской

          деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу включить меня,_____________________________________ __________

________________________________________________________________________,

(ФИО лица, подающего заявление, дата и место рождения, паспортные данные)

   в состав лицензионной комиссии Орловской области по лицензированию

  предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами.

     Сведения об образовании и повышении квалификации

_________________________________________________________________________

(указать наименование образовательной организации высшего образования

                      и полученная квалификация)

Являюсь (выбрать один из предложенных вариантов):

     1) представителем  саморегулируемой  организации  в сфере управления

многоквартирными домами _________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование организации, ИНН)

     2) представителем  общественного  объединения,  иной некоммерческой

организаций,  указанных в части 8 статьи 20 Жилищного кодекса  Российской

Федерации,  уставная  деятельность  которых  связана  с  управлением

многоквартирными домами _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (указать наименование организации, ИНН)

     3) представителем органа исполнительной государственной власти

Орловской области _______________________________________________________

________________________________________________________________________;

                   (указать наименование органа)

     4)  представителем   ассоциации  "Совет  муниципальных  образований"

Орловской области;

     5)  представителем Департамента государственной гражданской службы,

кадров и противодействия коррупции Орловской области;

     6)  Уполномоченным  по  защите  прав  предпринимателей  в  Орловской

области;

     7) представителем  Орловского  областного Совета народных депутатов.

     Также подтверждаю, что не имею  неснятой или непогашенной  судимости

за преступления  в  сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие

или   особо   тяжкие  преступления;  не  подвергнут (а) административному

наказанию  в  виде  дисквалификации с учетом положений статьи 4.6 Кодекса

Российской Федерации  об административных правонарушениях; не признан (а)

судом  недееспособным (ой) или ограничено дееспособным (ой); не состою на

учете  в  наркологическом  или  психоневрологическом диспансере в связи с

лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных

психических  расстройств;  не  являюсь  супругом   (супругой),  родителем

(усыновителем),  полнородным  или   неполнородным  братом   или  сестрой,

опекуном   (попечителем)   или    подопечным    руководителя   Управления

государственной жилищной инспекции Орловской области.

     Выражаю согласие   на   обработку   в   установленном порядке   моих

персональных данных.

_______________      _______________                _____________________

    (дата)               (подпись)                  (расшифровка подписи)