Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Орловской области от 10 февраля 2017 г. N 40 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
из областного бюджета организациям
в сфере средств массовой информации
в 2015 - 2017 годах

(с изменениями от 18 апреля 2016 г., 10 февраля 2017 г.)

                                                 Форма

                            Заявка

        на предоставление субсидии из областного бюджета

    Прошу предоставить субсидию ______________________________________

                                     (наименование организации)

на   возмещение   фактически   произведенных   расходов,  связанных  с

производством  средств   массовой информации на  территории  Орловской

области   и их  распространением на территории    Орловской    области

с ______________  20____  года

по __________ 20__ года.

                            Сведения

        об организации, представляющей в Администрацию Губернатора

              и Правительства Орловской области заявку

                     на предоставление субсидии

    1. Полное наименование организации:

______________________________________________________________________

    2. Наименование средств массовой информации:

______________________________________________________________________

    3. Планируемая сумма субсидии:

______________________________________________________________________

    4. Юридический адрес организации:

______________________________________________________________________

    5. Фактический адрес организации:

______________________________________________________________________

    6. Телефон, факс, e-mail: ________________________________________

    7. Банковские реквизиты организации:

ИНН: _________________________________________________________________

КПП: _________________________________________________________________

Расчетный счет: ______________________________________________________

Наименование банка: __________________________________________________

Корреспондентский счет: ______________________________________________

БИК: _________________________________________________________________

    Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых

документах, подтверждаем.

Руководитель организации             ___________ _____________________

    М.П.                              (подпись)  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер организации        ___________ _____________________

                                      (подпись)  (расшифровка подписи)

___ _____________ 20___ г.