Приложение. Запрос о предоставлении информации касающейся персональных данных

Приложение
к Правилам рассмотрения в администрации
Ливенского района запросов субъектов
персональных данных
или их представителей

                             Главе администрации Ливенского района

    ________________________________________________________________

                                            (имя, отчество, фамилия)

     _______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или

     _______________________________________________________________

                             его представителя в родительном падеже)

     _______________________________________________________________

     (серия, номер, дата выдачи основного документа, удостоверяющего

     _______________________________________________________________

        личность субъекта персональных данных или его представителя,

      ______________________________________________________________

                                 наименование выдавшего его органа)

      ______________________________________________________________

                                           (адрес места жительства)

     (В случае, если с запросом о предоставлении информации,   касающейся

обработки    персональных данных,   обращается  представитель    субъекта

персональных данных, то дополнительно указываются реквизиты  доверенности

или иного документа, подтверждающего  полномочия   этого  представителя).

                             запрос

     (Указываются сведения, подтверждающие участие субъекта  персональных

данных в отношениях с администрацией Ливенского района  (номер  договора,

дата заключения договора, условное словесное обозначение   и (или)   иные

сведения), либо сведения, иным образом  подтверждающие   факт   обработки

персональных данных администрацией Ливенского района).

     Прошу предоставить мне следующую информацию, касающуюся обработки __

_________________________________________________________________________

   (моих персональных данных/персональных данных субъекта персональных

                данных, чьим представителем он является)

     в администрации Ливенского района: _________________________________

                                         (указывается перечень сведений,

                                                  установленных

_________________________________________________________________________

частью 7 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

_________________________________________________________________________

     персональных данных", которые должна предоставить администрация

_________________________________________________________________________

                               Ливенского района)

__________________ ________________________

    (подпись)     (расшифровка подписи)

__________________

(дата)