Приложение 1. Заявка на получение возмещения потерь в доходах

Приложение 1
к Порядку возмещения предприятиям
и организациям автомобильного
транспорта потерь в доходах в связи
с предоставлением бесплатного проезда
участникам и инвалидам Великой
Отечественной войны 1941 - 1945 годов
в период празднования 70-й годовщины
Победы в Великой Отечественной
войне 1941 - 1945 годов

                                ЗАЯВКА

                  на получение возмещения потерь в доходах

    1. Полное  наименование  предприятия или  организации  автомобильного

транспорта ______________________________________________________________

    2. Вид транспорта ___________________________________________________

    3. Сумма потерь в доходах в связи с предоставлением права бесплатного

проезда  на  автомобильном  транспорте  в  межмуниципальном сообщении  на

территории Орловской области в период с 3 по 12 мая 2015 года____________

_______________________________________ рублей.

           (цифрами и прописью)

    4.  Юридический    адрес,  почтовый   адрес,   банковские   реквизиты

предприятия или организации автомобильного транспорта ___________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия или организации

автомобильного транспорта ______________ ________________________________

                             (подпись)            (Ф. И. О.)

Главный бухгалтер ________________ ________________________________

                       (подпись)                  (Ф.И.О.)

Дата _________________

М. П.

Руководитель организации, осуществляющей кассовое обслуживание граждан на

территории Орловской области   ____________ _______________

                                  (подпись)    (Ф. И. О.)

Дата _________________

М. П.