Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Орловской области
от 27 апреля 2015 г. N 205

Приложение 1
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации, выплаты и
доставки пенсии за выслугу лет
государственным гражданским служащим
Орловской области

                                      В Департамент социальной защиты

                                    населения, опеки и попечительства

                                                    Орловской области

                             ________________________________________

                                  (инициалы и фамилия заявителя)

                             ________________________________________

                             Домашний адрес: ________________________

                             ________________________________________

                             Телефон: _______________________________

                            Заявление

     В соответствии  с Законом   Орловской области   от 4 июня  2012 года

N 1350-ОЗ   "О   регулировании     отдельных    правоотношений    в сфере

государственной гражданской  службы  Орловской  области"  прошу назначить

мне, замещавшему(ей) должность

_________________________________________________________________________

                           (наименование должности)

пенсию  за  выслугу лет  к  трудовой  пенсии  по старости (инвалидности).

     Обязуюсь  сообщать  в  Департамент  о  возникновении  оснований  для

приостановления     или    прекращения       выплат,      указанных     в

абзаце первом пункта 10, абзацах втором - четвертом пункта 12 Положения  о

порядке назначения, перерасчета, индексации, выплаты и доставки пенсии за

выслугу  лет  государственным  гражданским служащим  Орловской области, в

течение 5 рабочих дней со дня возникновения данных оснований.

    Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в ___________________________

                                     (наименование кредитной организации)

на мой счет N ___________________________________________________________

    К заявлению прилагаю:

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

"___"_______________ г.                           ____________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___"_______________г.

-------------------------- Линия отреза ----------------------------

                Департамент социальной защиты  населения,

                           опеки и попечительства

                              Орловской области

                      Расписка - уведомление

    о регистрации заявления о назначении пенсии за выслугу лет

     Заявление    о     назначении    пенсии  за  выслугу   лет   принято

Департаментом   социальной   защиты населения, опеки   и   попечительства

Орловской области ___________________________________________________

____________________________________       ____________________________ .

   (фамилия и инициалы специалиста)            (число, месяц, год)

    Решение о назначении (об отказе в назначении) пенсии за  выслугу  лет

будет вынесено в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявления. По

всем вопросам, связанным с назначением и выплатой пенсии за выслугу  лет,

Вы можете обратиться лично либо по телефону ____________________________.

Дата обращения

            "___"__________20__года        _________________________

                                             (подпись заявителя)

Дата регистрации

            "___"__________20__года N регистрации __________________

                                              (подпись специалиста)