Приложение 1. Заявление о назначении денежных средств

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная поддержка и социальное обслуживание
детей-сирот, безнадзорных детей, детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                          Главе администрации города Орла

                                           ______________________________

                                           от____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                           ______________________________

                                           проживающего (ей)_____________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           паспорт: серия _______N_______

                                           выдан ________________________

                                           кем и когда

                                           ______________________________

                             заявление.

     Прошу   назначить    выплату   денежных   средств   на    содержание

несовершеннолетнего ФИО (подопечного) ____________________ года рождения.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N___________________,

_________________________________________________________________________

открытый на имя _________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих  персональных данных,

содержащихся  в  настоящем заявлении и в  представленных мною документах.

Дата _________________ Подпись _________________________________

                                            (расшифровка)