Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на предоставление субсидий из бюджета города Орла социально ориентированным некоммерческим организациям в 2015 году

Приложение 1
к Положению о проведении конкурса
на предоставление субсидий из бюджета
города Орла социально ориентированным
некоммерческим организациям в 2015 году

                             Заявка

          на участие в конкурсе на предоставление субсидий

          из бюджета города Орла социально ориентированным

               некоммерческим организациям в 2015 году

                      1. Общая информация

1.1. Наименование организации (с указанием организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

1.2. Руководитель организации

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность руководителя организации)

_________________________________________________________________________

                (городской телефон с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

                               (мобильный телефон)

_________________________________________________________________________

                          (адрес электронной почты)

1.3. Наименование  проекта с указанием  направления, по  которому заявлен

проект

_________________________________________________________________________

1.4. Руководитель проекта

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность руководителя проекта)

_________________________________________________________________________

             (городской телефон с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

                           (мобильный телефон)

_________________________________________________________________________

                         (адрес электронной почты)

1.5. Бухгалтер проекта

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. главного бухгалтера организации)

_________________________________________________________________________

               (городской телефон с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

                             (мобильный телефон)

_________________________________________________________________________

                          (адрес электронной почты)

1.6. Срок выполнения проекта

_________________________________________________________________________

                       (продолжительность проекта)

_________________________________________________________________________

                         (начало реализации проекта)

_________________________________________________________________________

                        (окончание реализации проекта)

1.7. Полная  стоимость проекта,  предоставляемая сумма, денежные средства

СО НКО

_________________________________________________________________________

                   (полная стоимость проекта (в рублях)

_________________________________________________________________________

                       (предоставляемая сумма (в рублях)

_________________________________________________________________________

                     (денежные средства СО НКО (в рублях)

1.8. Дата заполнения заявки на конкурс

_________________________________________________________________________

2. Информация об организации

2.1. Полное наименование организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Сокращенное наименование организации

_________________________________________________________________________

2.3. Дата внесения записи о создании организации в Единый государственный

реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

2.4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

_________________________________________________________________________

2.5. Учредители:  физические лица (указать количество),  юридические лица

(перечислить)

_________________________________________________________________________

                   (физические лица (указать количество)

_________________________________________________________________________

                      (юридические лица (перечислить)

2.6. Вышестоящая организация (если имеется)

_________________________________________________________________________

2.7. Наличие   структурных   подразделений   (если   имеются),   их общее

количество, месторасположение каждого)

_________________________________________________________________________

                (общее количество структурных подразделений)

_________________________________________________________________________

      (наименование и месторасположение структурных подразделений)

2.8. Наличие структур, членом которых является организация (если имеются,

перечислить с указанием их организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

     (общее количество структур, членом которых является организация)

_________________________________________________________________________

    (наименование структур с указанием организационно-правовой формы)

2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

_________________________________________________________________________

2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации

_________________________________________________________________________

2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации

_________________________________________________________________________

2.12. Дополнительная контактная информация организации __________________

_________________________________________________________________________

            (телефоны организации (с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

              (факс организации (с кодом населенного пункта)

_________________________________________________________________________

                       (адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

                 (веб-сайт, дата создания веб-сайта)

2.13. Реквизиты  организации  (ОГРН, ИНН, КПП, ОКПО, ОКВЭД,  наименование

учреждения банка,  местонахождение  банка, корреспондентский  счёт,  БИК,

расчётный счёт)

_________________________________________________________________________

  (основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации)

_________________________________________________________________________

       (индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) организации)

_________________________________________________________________________

            (код причины постановки на учёт (КПП) организации)

_________________________________________________________________________

  (код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) организации)

_________________________________________________________________________

      (код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической

                   деятельности (ОКВЭД) организации)

_________________________________________________________________________

               (наименование учреждения банка организации)

_________________________________________________________________________

                    (местонахождение банка организации)

_________________________________________________________________________

                     (корреспондентский счёт организации)

_________________________________________________________________________

             (Банковский идентификационный код (БИК) организации)

_________________________________________________________________________

                          (расчётный счёт организации)

2.14. Имеющиеся   материально-технические    и   информационные   ресурсы

(описание с указанием количественных показателей)

_________________________________________________________________________

                              (помещение)

_________________________________________________________________________

                              (оборудование)

_________________________________________________________________________

                                (веб-сайт)

_________________________________________________________________________

                             (периодические издания)

_________________________________________________________________________

                                (другое)

3. Информация о деятельности организации

3.1. География деятельности организации

_________________________________________________________________________

3.2. Основные виды деятельности организации (не более 5)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3. Количество  членов  организации  (данные  приводятся по состоянию на

последний отчётный период)

_________________________________________________________________________

                             (физических лиц)

_________________________________________________________________________

                             (юридических лиц)

3.4. Количество сотрудников  (данные приводятся по состоянию на последний

отчётный период)

_________________________________________________________________________

                       (на постоянной основе)

_________________________________________________________________________

                              (временных)

3.5. Количество  добровольцев организации (данные приводятся  по состоянию

на последний отчётный период)

_________________________________________________________________________

3.6. Денежные средства, полученные организацией в предыдущем году

N	Вид поступления денежных средств	Сумма, тыс. руб.	%
1	Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году
	В том числе:
2	Гранты российских некоммерческих организаций
3	Пожертвования российских юридических лиц
4	Пожертвования физических лиц
5	Средства, предоставленные из федерального бюджета
6	Средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации
7	Средства, предоставленные из бюджетов муниципальных образований Российской Федерации
8	Доход от целевого капитала

3.7. Количество  физических  и  юридических  лиц,  а также  домохозяйств,

которым организацией постоянно оказывались услуги за последний год

_________________________________________________________________________

                         (физические лица)

_________________________________________________________________________

                         (юридические лица)

_________________________________________________________________________

                           (домохозяйства)

3.8. Основные реализованные проекты  за последние 5 лет в хронологическом

порядке

N	Наименование проекта	Период выполнения	Суммы, источники финансирования	Достигнутые результаты
1
2
3
4
5
6
...

4. Описание проекта

4.1. Наименование проекта

_________________________________________________________________________

4.2. Аннотация проекта (не более 1/3 страницы)

_________________________________________________________________________

4.3. Характеристика  ситуации  на  начало  реализации  проекта,  описание

проблем(ы),  решению/снижению  которой(ых) посвящен  проект,  обоснование

социальной значимости проекта (не более 1 страницы)

_________________________________________________________________________

4.4. Цель проекта

_________________________________________________________________________

4.5. Задачи проекта

_________________________________________________________________________

4.6. Механизм реализации проекта, основные  этапы и мероприятия проекта с

указанием сроков их реализации

_________________________________________________________________________

4.7. Ожидаемые результаты реализации проекта

_________________________________________________________________________

4.8. Индикаторы эффективности реализации проекта

_________________________________________________________________________

4.9. Информация  об организациях,  участвующих  в  финансировании  и(или)

реализации проекта

_________________________________________________________________________

 (наименование организации, вид участия, в случае финансового участия -

                                доля в %)

4.10. Источники   и  механизмы  обеспечения  продолжения   проекта  после

окончания срока  выполнения проекта, предусмотренного  пунктом 1.6 Заявки

на участие в конкурсе СО НКО на предоставление субсидий из бюджета города

Орла социально ориентированным некоммерческим организациям

_________________________________________________________________________

5. Смета  (детализированный  бюджет)   планируемых  расходов   реализации

проекта

5.1. Предоставленные средства:

N	Статья расходов	Обоснование с указанием подтверждающего документа	Стоимость единицы (руб.)	Количество	Итого (руб.)
1
2
3
...
Итого

5.2. Собственные или привлеченные из других источников средства:

N	Статья расходов	Обоснование с указанием подтверждающего документа	Стоимость единицы (руб.)	Количество	Итого (руб.)
1
2
3
...
Итого

     Комплект заявочных документов прилагается. Приложения на ___________

_______________________________ листах в одном экземпляре.

     Достоверность информации  (в том числе документов), представленной в

составе  конкурсной  документации на  участие  в  конкурсе,  подтверждаю.

С целями,  условиями и порядком  предоставления и  использования субсидии

ознакомлен и согласен.

Должность, подпись руководителя организации с расшифровкой подписи ___

Подпись главного бухгалтера организации с расшифровкой подписи ________

М.П.

Начальник управления по физической культуре, спорту

и молодёжной политике администрации города Орла

А.В. Гулякин