Приложение 1. Заявление-анкета

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача архивных справок, архивных
выписок и архивных копий документов"

                                            В архивный отдел

                                        управления аппарата главы

                                        администрации города Орла

                                          (муниципальный архив)

Заявление-анкета

    Прошу выдать справку ________________________________________

       (указать о чем справка: о стаже, заработной плате и др.)

за период работы __________________ для _________________________

                                 (указать цель получения справки)

Фамилия, имя, отчество (по паспорту), заявителя
Почтовый индекс, домашний адрес, контактный телефон
Фамилии, имя отчество (по паспорту), дата рождения лица, о котором запрашиваются сведения, под какой фамилией работала (для женщин)
Полное название организации в период работы
Занимаемая должность (должности) в период работы
Другие данные (год увольнения, участок, отдел, цех и т. д., прочие дополнительные сведения)
К заявлению прилагаю
Дата подачи заявления-анкеты

Даю письменное согласие на обработку и использование моих персональных данных (за исключением экстренных случаев), а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона о 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в отношении моих персональных данных. Действие согласия распространяется на срок предоставления муниципальной услуги и может быть отозвано заявителем в письменной форме путем направления в Архив письменного сообщения в произвольной форме об указанном отзыве.

Дата                                                    Подпись