Приложение 2. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальных услуги
"Предоставление дополнительных мер
социальной поддержки инвалидам и семьям,
имеющим детей-инвалидов, проживающим
в частном жилищном фонде города Орла, и отдельным
категориям граждан, проживающим в городе Орле"

               В управление социальной политики администрации

               города Орла (г. Орел, ул. Ленина, д.23)

               от _______________________________________________

               (Ф.И.О. льготника или его законного представителя)

               _________________________________________________,

               паспорт серии _____ N ________, выдан ____________

               _________________________________________________,

                           (когда и каким органом)

               проживающего по адресу: г. Орел,

               ул._____________________________, дом ___, кв.___,

               имеющего регистрацию по месту пребывания: г. Орел,

               ул.___________________________, дом ____, кв.____,

               номер контактного телефона _______________________

Заявление
о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

    Прошу предоставить ежемесячную денежную  компенсацию (ЕДК) по

оплате за жилое  помещение, за  содержание лифтового  хозяйства и

уборку  лифта  (нужное  подчеркнуть)  в  соответствии  с решением

Орловского  городского  Совета  народных  депутатов  и  имеющимся

статусом ________________________________________________________

              (указать наименование льготных категорий)

    Выплату  ЕДК  прошу  осуществлять  на  дом  по  указанному  в

заявлении адресу (подчеркнуть), перечислять на счет N ___________

_______________, в ______________________________________________

                 (указывается наименование кредитной организации)

    Обязуюсь  незамедлительно  уведомлять  управление  социальной

политики  администрации  города  Орла  о  всех   обстоятельствах,

влекущих  изменение  размера,   приостановление  или  прекращение

выплаты ЕДК.

     Подтверждаю свое согласие на обработку (включая получение от

учреждений  и  организаций,  хранение,  систематизацию, передачу)

администрацией    города   Орла     моих    персональных   данных

(в соответствии с  Федеральным законом  от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных"),  необходимых  для  назначения и выплаты

ЕДК

     Данное согласие является бессрочным.

     Я  ознакомлен (а),  что  данное   согласие  можно  отозвать,

направив письменный запрос в администрацию города Орла.

______________/____________________/   "___"__________ 201__ года

  (подпись          (фамилия)                   (дата)

  заявителя)

_________________________________________________________________

                      Расписка-уведомление

    Заявление и документы гр. ___________________________ приняты

"___"____________201__ г.

    Сверено с документами: __________ ___________________________

                            (подпись)       (Ф.И.О. лица,

                                         принявшего заявление)