Приложение N 4. Заявление на определение поставщика (подрядчика, исполнителя) путем проведения запроса котировок

Приложение N 4
к постановлению
администрации города Орла
от 5 февраля 2014 г. N 392

Типовая форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
на определение поставщика (подрядчика, исполнителя) путем проведения запроса котировок
N________ "___"__________ 20__г.

Согласования:

Дата согласования	Наименование должности	Подпись	Расшифровка подписи

N п/п	Перечень сведений	Содержание сведений
1.	Используемый способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя)	Запрос котировок
2. Уполномоченный орган
2.1.	Наименование	Управление муниципального заказа администрации города Орла
2.2.	Местонахождение (почтовый адрес)	302000, Россия, Орловская область, город Орел, Пролетарская гора, д. 1
2.3.	Адрес электронной почты	umz@orel-adm.ru
2.4.	Телефоны	8(4862) 43-59-20, 76-47-50, 76-35-24
2.5.	Факс	8(4862) 76-47-50
3. Заказчик
3.1.	Наименование
3.2.	ИНН
3.3.	Место нахождения
3.4.	Почтовый адрес
3.5.	Ответственное должностное лицо заказчика
3.6.	Номер контактного телефона
3.7.	Адрес электронной почты
3.8.	Информация о контрактной службе, контрактном управляющем, ответственных за заключение контракта
4. Краткое изложение условий контракта
4.1	Наименование объекта закупки, являющегося предметом контракта
4.2	Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), соответствующий коду Общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности (ОКПД), с обязательным указанием класса, подкласса, группы, подгруппы и вида объекта закупки
4.3.	Код Общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности (ОКПД), с обязательным указанием класса, подкласса, группы, подгруппы и вида объекта закупки
4.4.	КБК (код бюджетной классификации)
4.5.	Номер пункта закупки в плане-графике; Дата размещения плана-графика (изменения) на официальном сайте
4.6 Описание объекта закупки
4.6.1.	Функциональные, технические и качественные характеристики, эксплуатационные характеристики объекта закупки Показатели, позволяющие определить соответствие закупаемых товара, работы, услуги потребностям заказчика. Максимальные и минимальные значения показателей закупаемых товаров, работ, услуг, значения показателей, которые не могут изменяться (оформляются в соответствии с п. 2 примечаний к форме заявления)
4.6.2.	Спецификация, планы, чертежи, эскизы, фотографии, результаты работы, тестирования, и т. д. (при необходимости) Изображение поставляемого товара (в случае, если содержится требование о соответствии поставляемого товара изображению товара, на поставку которого заключается контракт)
4.6.3.	Информация о месте, дате начала и окончания, порядке и графике осмотра образца или макета товара (в случае, если содержится требование о соответствии поставляемого товара образцу или макету товара, на поставку которого заключается контракт)
4.6.4.	Требования к гарантийному сроку товара, работы, услуги и (или) объему предоставления гарантий их качества, к гарантийному обслуживанию товара, расходы на эксплуатацию товара, осуществление монтажа и наладки, обучение сотрудников заказчика
4.7	Количество поставляемого товара, объем выполняемых работ, объем оказываемых услуг (оформляется в соответствии с п. 3 примечаний к форме заявления)
4.8	Место доставки товара, выполнения работ, оказания услуг
4.9	Сроки поставки товара, завершения работы, график оказания услуг
4.10	Начальная (максимальная) цена контракта, руб.
4.11	Источник финансирования
4.12	Лимит финансирования по заказу
5.	Обоснование начальной (максимальной) цены контракта
6.	Преимущества, предоставляемые заказчиком
	1) учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы (до 15% цены контракта)	Не предоставляются / Предоставляются в размере
	2) организациям инвалидов (до 15% цены контракта)	Не предоставляются / Предоставляются в размере
7.	Ограничения участия в определении поставщика (подрядчика, исполнителя) в отношении участников закупок, которыми могут быть только субъекты малого предпринимательства, социально ориентированные некоммерческие организации	Не устанавливаются / Устанавливаются
8.	Требование к поставщику (подрядчику, исполнителю), не являющемуся субъектом малого предпринимательства или социально ориентированной некоммерческой организацией, о привлечении к исполнению контракта субподрядчиков, соисполнителей из числа субъектов малого предпринимательства, социально ориентированных некоммерческих организаций	Не устанавливаются / Устанавливаются
9.	Условия, запреты и ограничения допуска товаров, происходящих из иностранного государства или группы иностранных государств, работ, услуг, соответственно выполняемых, оказываемых иностранными лицами	Не устанавливаются / Устанавливаются
10.	Информация о возможности одностороннего отказа от исполнения контракта заказчиком
11.	Возможность заказчика изменить условия контракта (снижение цены контракта без изменения предусмотренных контрактом количества товара, объема работы или услуги; увеличение или уменьшение предусмотренных контрактом количества товара, объема работы или услуги не более чем на десять процентов)
12.	Требования, предъявляемые участникам закупки в соответствии с п. 1 и п. 8 ч. 1 ст. 31 Федерального закона N 44-ФЗ от 05.04.2013, и исчерпывающий перечень документов, которые должны быть представлены участниками закупки (при наличии таких требований)
13.	Срок, в течение которого победитель запроса котировок или иной участник запроса котировок, с которым заключается контракт при уклонении победителя запроса котировок от заключения контракта, должен подписать контракт
14.	Размер обеспечения исполнения контракта (в процентах от начальной (максимальной) цены контракта)
	Срок действия банковской гарантии (указывается дата, которая должна превышать срок действия контракта не менее чем на месяц)
	Необходимость включение в банковскую гарантию условия о праве заказчика на бесспорное списание средств со счета гаранта	Да / Нет
15.	Реквизиты счета для внесения денежных средств в качестве обеспечения исполнения контракта

Настоящим заявлением подтверждаем наличие бюджетных ассигнований, лимитов бюджетных обязательств на осуществление данной закупки.

Заявление и все приложения к нему, представленные в форме электронного документа полностью совпадают с Заявлением и всеми приложениями к нему, представленными в форме документа на бумажном носителе.

Приложения (указываются все прилагаемые документы):

проект муниципального контракта (гражданско-правового договора), техническое задание, дефектная ведомость, сметные расчеты, проектная документация, спецификация, чертежи, эскизы, фотографии и т. д.

Примечания к форме заявления

1. При необходимости содержание любого пункта заявления может оформляться соответствующим отдельным приложением к заявлению с обязательным включением в текст пункта слов "согласно приложению".

2. В случае закупки товара (в том числе машин, оборудования, мебели, продуктов питания и др.), используется следующая форма технического задания для указания наименования, количества, показателей и значений показателей поставляемого товара:

Наименование поставляемого товара и его количество *(5)	N показателя п/п	Наименование показателя товара, требование к значению показателя товара, единица измерения *(6)

Пример оформления технического задания:

Наименование поставляемого товара и его количество	N показателя п/п	Наименование показателя товара, требование к значению показателя товара, единица измерения
Беговая дорожка Larsen TM8420AR или эквивалент -1 шт.	1.	Тип	электрическая
	2.	Система нагрузки	электродвигатель
	2.1	Мощность, не менее	1,5 л.с.
	2.2	Потребляемая мощность, не более	1,1 кВт
	3.	Беговое полотно	Х
	3.1	Ширина	42 см
	3.2	Длина	126 см
	3.3	Регулировка угла наклона полотна	ручная, ступенчатая
	3.3.1	Угол наклона ((нижняя граница диапазона) точное соответствие/ не менее (верхняя граница диапазона))	0 / 100C
	4.	Максимальный вес пользователя, не менее	120 кг

3. В случае, если закупка состоит из нескольких позиций, к заявлению прилагается информация по каждой закупаемой позиции по следующей форме:

N п/п	Наименование товара, работ, услуг	Код по ОКПД	Единица измерения	Количество	Цена за единицу измерения, руб.	Стоимость позиции, руб.
1
2
3
...
Итого

4. К заявлению в обязательном порядке прикладывается обоснование начальной (максимальной) цены контракта.

5. Заявление заказчика должно быть представлено заказчиком в уполномоченный орган одновременно в форме документа на бумажном носителе и в форме электронного документа.