Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Орловской области
от 30 сентября 2015 г. N 446

Приложение
к Положению о порядке назначения
и выплаты ежемесячного пособия на ребенка

                              Заявление

    о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка

   в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

     в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

по _______________________________________________________________ району

Я, _____________________________________________________________________,

             (Ф. И. О. заявителя)

________________________________________________________________________,

        (населенный пункт, улица, дом, квартира)

________________________________________________________________________,

            (телефон домашний, рабочий)

________________________________________________________________________,

(серия и номер документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

                           (СНИЛС заявителя)

     прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка:

________________________________________________________________________.

          (Ф. И. О. ребенка, число, месяц, год рождения)

     Прошу произвести выплату ежемесячного пособия на ребенка:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию _________________________________________________

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

     1)  копию  документа,  удостоверяющего  личность  и  проживание   на

территории Орловской области;

     2) копию свидетельства о рождении ребенка (детей);

     3) копию свидетельства о смерти ребенка;

     4) документы, подтверждающие сведения о составе семьи и о совместном

проживании  заявителя  с  ребенком,  на  которого назначается ежемесячное

пособие;

     5) выписку  из  поквартирной книги (карточки) или копию поквартирной

книги (карточки) - для жильцов многоквартирных домов;

     6) выписку  из  домовой  книги  (копию домовой книги) - для  жильцов

индивидуальных жилых домов;

     7) документальные сведения о доходах  членов  семьи, включенных в ее

состав;

     8)  копию  страхового   свидетельства   обязательного    пенсионного

страхования   заявителя   (представляется   заявителем   по   собственной

инициативе);

     9) справку  из  общеобразовательной  организации  о  сроке  обучения

ребенка в общеобразовательной  организации  (для детей старше шестнадцати

лет);

     10) копию документа, подтверждающего изменение фамилии заявителя  (в

случае смены фамилии у заявителя);

     11) копию   документа,   содержащего  сведения  о  счете  заявителя,

открытом в кредитной организации (в случае перечисления  средств на  счет

заявителя, открытом# в кредитной организации);

     12) справку  из  учреждения  социальной  защиты  населения  по месту

жительства  другого  родителя    (усыновителя,   опекуна,  попечителя)  о

неполучении им ежемесячного пособия на ребенка (представляется заявителем

по собственной инициативе);

     13) справку   о  неполучении  ежемесячного  пособия  на  ребенка  по

прежнему месту жительства (при  наличии  постоянного  места жительства на

территории  другого  субъекта  Российской  Федерации или для прибывших на

постоянное жительство в Орловскую область) (представляется  заявителем по

собственной инициативе);

     14) копию свидетельства об установление# отцовства;

     15) дополнительные документы________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сообщаю, что я и (или) другой родитель нигде не работал и не работаю

по   трудовому    договору,   не  осуществляю  деятельность  в   качестве

индивидуального   предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,   занимающегося

частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам,  профессиональная

деятельность   которых  в  соответствии  с  действующим законодательством

подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию  (указывается

в случае отсутствия документальных сведений о доходах членов семьи);

     Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке  отделом КУ

ОО "Управление  социальной  защиты  населения   г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной центр социальной защиты населения" моих персональных  данных в

целях предоставления ежемесячного пособия на ребенка.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных,  влияющих на

назначение ежемесячного пособия на ребенка.  Обязуюсь  в  тридцатидневный

срок  со  дня   наступления   соответствующих   обстоятельств   известить

учреждение  социальной  защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение размеров и прекращение выплаты ежемесячного пособия на

ребенка.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

                                            (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                    (подпись специалиста)

________________________________________________________________

                             Отрывной талон

     к заявлению о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка

     Заявление  о  назначении  и выплате  ежемесячного пособия на ребенка

принято _____ _____________ 20__ г. ____________________________________.

        (число, месяц, год)                 (подпись специалиста)

     Документально   подтвержденные   сведения о составе семьи и  доходах

членов семьи, включенных  в ее состав, должны быть представлены в срок до

____ ____________ 20 ___ г.

     Решение о назначении (об отказе в  назначении)  ежемесячного пособия

на  ребенка  принимается  в  течение  10 рабочих дней со дня  регистрации

заявления о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка. По всем

вопросам, связанным с  назначением  и  выплатой  ежемесячного  пособия на

ребенка, Вы можете обратиться в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты

населения  г. Орла",  филиал КУ ОО "Областной центр   социальной   защиты

населения" по ___________________ району либо по телефону ______________.