Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Орла
от 28 сентября 2015 г. N 4317

Приложение N 1
к Положению
об Орловской городской
межведомственной комиссии
по признанию помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным
для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

                               Заключение

       об оценке соответствия помещения (многоквартирного дома)

       требованиям, установленным в Положении о признании помещения

     жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и

   многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

N                                               _________________________

________________________                                 (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                      и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

                                          (кем назначена, наименование

                                                федерального органа

_________________________________________________________________________

 исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

 Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                             комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

и членов комиссии _______________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                    (Ф.И.О., занимаемая должность и место

                                                   работы)

и  приглашенного  собственника  помещения  или  уполномоченного  им  лица

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов _________________________________

                                        (приводится перечень документов)

и на   основании  акта   межведомственной  комиссии,   составленного   по

результатам обследования,________________________________________________

_________________________________________________________________________

(приводится заключение, взятое из акта обследования (в случае проведения

                 обследования), или указывается,

_________________________________________________________________________

что  на  основании  решения  межведомственной  комиссии  обследование не

                                проводилось)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

приняла заключение о ____________________________________________________

                     (приводится обоснование принятого межведомственной

                                    комиссией заключения

_________________________________________________________________________

   об оценке соответствия помещения (многоквартирного дома) требованиям,

                              установленным

_________________________________________________________________________

в  Положении  о  признании  помещения жилым помещением,  жилого помещения

                      непригодным для проживания

_________________________________________________________________________

 и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции)

Приложение к заключению:

а) перечень рассмотренных документов;

б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);

в) перечень других материалов, запрошенных межведомственной комиссией;

г) особое мнение членов межведомственной комиссии:

_________________________________________________________________________

Председатель межведомственной комиссии

_________________________      __________________________________________

    (подпись)                                    (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________________      __________________________________________

    (подпись)                                    (Ф.И.О.)

_________________________      __________________________________________

    (подпись)                                    (Ф.И.О.)

Приложение N 2
к Положению
об Орловской городской
межведомственной комиссии
по признанию помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным
для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

                              Акт

                    обследования помещения

N  ___________________________                 __________________________

                                                         (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                  и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _________________________________

                                         (кем назначена, наименование

                                              федерального органа

_________________________________________________________________________

 исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

 Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                                  комиссии)

в составе председателя _________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ______________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                   (Ф.И.О., занимаемая должность и место

                                                  работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                                 (реквизиты заявителя:

                                                    Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

 для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

                           для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                                  (адрес, принадлежность

                                                         помещения,

_________________________________________________________________________

              кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания,  оборудования  и  механизмов  и  прилегающей  к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                                 (кем проведен контроль (испытание),

                                 по каким показателям, какие фактические

                                           значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности  или  создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения   экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________________      __________________________________________

    (подпись)                                    (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________________      __________________________________________

    (подпись)                                    (Ф.И.О.)

_________________________      __________________________________________

    (подпись)                                    (Ф.И.О.)

_________________________      __________________________________________

    (подпись)                                    (Ф.И.О.)

_________________________      __________________________________________

    (подпись)                                    (Ф.И.О.)