Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к типовому административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(указывается наименование структурного подразделения
администрации города Орла, непосредственно
предоставляющего муниципальную услугу)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. гражданина, наименование

                                   ______________________________________

                                     юридического лица)

                                    (адрес проживания, местонахождения)

                                    действующего от имени

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон

                                    _____________________________________

                                    адрес для корреспонденции

                                    _____________________________________

                             Заявление

     Прошу ______________________________________________________________

(указать наименование муниципальной услуги в объёме______________________

                         (указать количество запрашиваемых документов)

Перечень предоставленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

_____________________ Подпись заявителя

______________ дата