Приложение N 1. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства в целях возмещения
части затрат, связанных с получением
консультационных (консалтинговых) услуг

                               Заявка

                    о предоставлении субсидии

     от _________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность, наименование организации, индивидуального

                               предпринимателя)

     Место    нахождения   юридического    лица  (место  жительства - для

индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (_____): ____________, факс: __________, e-mail: _______________.

Информация о регистрации (дата регистрации, N свидетельства, наименование

органа, выдавшего свидетельство)

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП _______________________________________,

р/с ___________________________________________,

наименование банка ____________________________,

БИК ___________________________________________,

кор. счет _____________________________________.

     Информация об  основных видах  деятельности, выпускаемой  продукции,

оказываемых услугах (краткое описание):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация об освоении новых технологий и выпуск новой

конкурентоспособной продукции (для малых инновационных компаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экономические показатели	Предыдущий год	Текущий год
Основные виды товаров (работ, услуг), производимые (реализуемые) в настоящее время
Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)
Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.)
Среднесписочная численность работающих (чел.)
Средний размер оплаты труда (руб.)

     Прошу предоставить субсидию на возмещение  части затрат, связанных с

получением консультационных (консалтинговых) услуг в

________________________________________________________________________.

      (наименование организации, предоставившей услуги)

Настоящим подтверждаю соответствие ______________________________________

                                         (наименование организации)

требованиям,  указанным   в    пунктах 1.8  и  2.12 Положения  о  порядке

предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в

целях возмещения  части  затрат,  связанных с получением консультационных

(консалтинговых) услуг.

     Настоящим  во исполнение  требований  Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  свое письменное согласие

на обработку моих персональных данных.

     Я уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных  данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием  средств  автоматизации  или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,     доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

     С содержанием пунктов 3.1 и 3.2 Положения о  порядке  предоставления

субсидий  субъектам   малого  и  среднего   предпринимательства  в  целях

возмещения   части   затрат,   связанных  с  получением  консультационных

(консалтинговых)  услуг   ознакомлен,   в  случае   нарушения    условий,

установленных при предоставлении субсидий, или недостоверности документов

субсидию обязуюсь вернуть.

Все необходимые документы прилагаются:

1. _______________________________________________.

2. _______________________________________________.

3. _______________________________________________ и т.д.

(перечень всех документов, представляемых для получения субсидии)

Достоверность представленных сведений гарантирую.

"____" _____________ 20__ г. _____________________

(дата) (подпись)

М.П. (при наличии)