Приложение 2. Заявление о разрешении производства земляных работ на земельном участке

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на производство земляных
работ на территории города Мценска"

                               Начальнику Управления ЖКХ

                               __________________________________________

                                                 (ФИО)

                               __________________________________________

                              ФИО заявителя, адрес, телефон - для граждан

                               __________________________________________

                                полное наименование организации - для

                               юридических лиц, почтовый адрес, телефон

                               __________________________________________

                               ___________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу разрешить производство земляных работ на земельном участке,

расположенном по адресу: _______________________________________________,

с нарушением дорожного покрытия ___ кв. м ______________________________,

                                           (вид покрытия, способ работ)

асфальтового покрытия ___ кв. м ________________________________________,

                                   (объект покрытия, способ работ)

зеленой зоны ________ кв. м _____________________________________________

                                    (объект покрытия, способ работ)

     2. Наименование и виды работ (протяженность и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Подрядная организация (наименование, юридический адрес, тел.:)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Запрашиваемые сроки:

с _________________ по _______________

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие на обработку моих

персональных данных.

Подпись заявителя _________________________________________________ (ФИО)

   (или его представителя, действующего по доверенности, с указанием

    реквизитов доверенности), наименование должности и организации -

                   для юридических лиц

_________________________________________________________________________

Дата ________________________________