Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Орла от 25 апреля 2011 г. N 1212 настоящее постановление дополнено приложением N 1

Приложение 1
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки отдельным
категориям граждан, проживающих
в городе Орле

                     В администрацию города Орла

                     (г. Орел, ул. Пролетарская гора, д. 1)

                     от________________________________________________

                     (Ф.И.О. льготника или его законного представителя)

                     __________________________________________________

                     паспорт серии_________N ________, выдан___________

                     __________________________________________________

                                   (когда и каким органом)

                     проживающего по адресу: г. Орел,

                     ул.__________________, дом___________, кв._______,

                     имеющего регистрацию по месту пребывания: г. Орел,

                     ул.__________________, дом___________, кв._______,

                     номер контактного телефона________________________

                               Заявление

       о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

    Прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию (ЕДК) по оплате

за  содержание  лифтового  хозяйства  и уборку  лифта в соответствии  с

решением Орловского городского Совета народных  депутатов от 08 февраля

2010 года N 58/958-ГС  "Об установлении  дополнительной меры социальной

поддержки отдельных категорий граждан" и имеющимся статусом

_______________________________________________________________________

            (указать наименование льготных категорий)

    Выплату  ЕДК  прошу  осуществлять на  дом или перечислять  на  счет

N ________________________, в _________________________________________

                       (указывается наименование кредитной организации)

    Обязуюсь  незамедлительно  уведомлять  администрацию города  Орла о

всех обстоятельствах, влекущих  изменение размера,  приостановление или

прекращение выплаты ЕДК.

    Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  (включая  получение  от

учреждений   и   организаций,  хранение,    систематизацию,   передачу)

администрацией города Орла моих  персональных данных  (в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"),

необходимых  для назначения  и  выплаты ЕДК. Данное  согласие  является

бессрочным.

    Я  ознакомлен (а),  что данное  согласие можно  отозвать,  направив

письменный запрос в администрацию города Орла.

___________________/___________________________/ "__"_________201__года

(подпись заявителя)         (фамилия)                    (дата)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.__________________приняты "___"________201__г.

Сверено с документами:_________________________________________________

                         (подпись) (Ф.И.О. лица, принявшего заявление)