Приложение 1. Подписной лист в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Орловской области

Приложение 1
к Закону
Орловской области
от 25 декабря 2012 г. N 1448-ОЗ

Подписной лист
в поддержку инициативы проведения голосования
по отзыву Губернатора Орловской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Орловской области	Дата окончания срока сбора подписей избирателей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Орловской области

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   инициативу  проведения

голосования по отзыву Губернатора Орловской области

__________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество Губернатора Орловской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________

__________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

    серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

    гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или

    кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего

               сбор подписей, и дата ее внесения)

    Уполномоченный представитель инициативной группы

__________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество,

         собственноручные подпись и дата ее внесения)

    Специальный  счет  фонда  голосования  по  отзыву  Губернатора

Орловской области N ______________________________________________