Приложение 1. Заявление о предоставлении информации о порядке предоставления социального обслуживания

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
представлению информации о порядке
социального обслуживания граждан
бюджетными учреждениями Орловской области

                             Директору учреждения________________________

                             от _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                                   (место регистрации: почтовый индекс,

                               район (город) улица, дом, корпус, квартира

                             Адрес электронной почты: Е-mail ____________

                             Номер контактного телефона: ________________

                             Паспорт:____________________________________

                             ____________________________________________

                                 (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить информацию о  порядке  предоставления социального

обслуживания:

комплексными центрами социального обслуживания населения;

центрами социального обслуживания населения;

домами-интернатами для престарелых и инвалидов;

домами-интернатами для детей с физическими недостатками;

домами-интернатами для умственно отсталых детей;

психоневрологическими интернатами;

геронтологическими центрами;

специальным домом-интернатом для престарелых и инвалидов;

кризисным центром помощи женщинам и детям;

центрами социальной помощи семье и детям;

социально-реабилитационными центрами для несовершеннолетних;

реабилитационным   центром   для   детей  и  подростков  с  ограниченными

возможностями;

центрами социального обслуживания населения;

центром социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и

занятий;

реабилитационно - спортивным центром инвалидов;

центром социально-психологической реабилитации жителей Орловской области,

пострадавших от радиационных аварий и катастроф;

центрами социальной профилактики и реабилитации инвалидов.

_________________________________________________________________________

                        (нужное подчеркнуть).

_____________ (дата)

________________________________ (фамилия, инициалы гражданина)

______________________ (подпись)

Заявление _______________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

принято.

Регистрационный номер заявления: _____________

Дата приема заявления: "__" ________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________