Приложение 6. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение 6
к типовому административному регламенту
предоставления бюджетными учреждениями,
подведомственными Департаменту
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Орловской области,
государственной услуги по социальной
поддержке и социальному
обслуживанию граждан пожилого
возраста и инвалидов

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Номер индивидуальной программы N_____________дата оформления _____________на период до ____________ Индивидуальная программа разработана

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов,

наименование выдавшего органа:

4. Адрес места жительства, фактического проживания, пребывания (нужное подчеркнуть)

5. Контактный телефон

,

6. Форма обслуживания

________________________________________

7. Виды социальных услуг: ________________________________________________________________________________________________

N п/п

Наименование социальной услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

Мероприятия социального сопровождения

N п/п

ФИО получателя

Наименование мероприятия социального сопровождения

Начало

Окончание

Организация -исполнитель

8. Условия предоставления социальных услуг _______________________________________

Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации.

9. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация нахождения поставщика социальных услуг

C содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

подпись получателя

расшифровка подписи

Уполномоченный орган субъекта РФ:

подпись лица, уполномоченного на подписание _____________________________

индивидуальной программы                       расшифровка подписи