Приложение 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления бюджетными учреждениями,
подведомственными Департаменту
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Орловской области,
государственной услуги по социальной
поддержке и социальному
обслуживанию граждан пожилого
возраста и инвалидов

                                  _______________________________________

                                  ФИО руководителя учреждения (поставщика

                                  социальных услуг),

                                  _______________________________________

                                         в который предоставляется

                                               заявление)

                                  от ___________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) гражданина)

                                  _______________, _____________________,

                                         (дата рождения (СНИЛС

                                         гражданина) гражданина)

                                  ______________________________________,

                                          (реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                                  _______________________________________

                                       (гражданство, сведения о месте

                                           проживания (пребывания)

                                  ______________________________________,

                                          на территории Российской

                                                  Федерации)

                                  ______________________________________,

                                     (контактный телефон (при наличии))

                                  от <1> ________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии) представителя,

                                         наименование государственного

                                            органа, органа местного

                                         самоуправления, общественного

                                          объединения, представляющих

                                              интересы гражданина

                                   ______________________________________

                                           реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                   ______________________________________

                                        представителя, реквизиты

                                       документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                        личность представителя, адрес

                                            места жительства, адрес

                                          нахождения государственного

                                            органа, органа местного

                                         самоуправления, общественного

                                                  объединения)

                                Заявление

                     о предоставлении социальных услуг

     Прошу  предоставить  мне  социальные  услуги   в  форме  социального

обслуживания _______________________________________________, оказываемые

             (указывается форма социального обслуживания)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

________________________________________________________________________.

и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам: <2> ____________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

________________________________________________________________________.

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: _____________________________________.

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг <3>:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в  соответствии со статьей 9

Федерального закона  от 27 июля  2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

<4> для включения в реестр получателей социальных услуг: _______________.

(согласен/ не согласен)

_________________ (__________________) "__" ___________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

--------------------------------

     <1>   Заполняется  в  случае,  если  заявление  подается  лицом  или

государственным  органом,  органом  местного самоуправления, общественным

объединением, представляющим интересы гражданина.

     <2>  В  соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря

2013  года  N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в

Российской Федерации".

     <3>  Статьи  31  и  32  Федерального  закона от 28 декабря 2013 года

N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в  Российской

Федерации".

     <4>  Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2006, N 31,

ст. 3451;  2010,  N 31,  ст. 4196;  2011,  N 31,  ст. 4701;  2013,  N 30,

ст. 4038.