Приложение 2. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение 2
к типовому административному регламенту
предоставления бюджетными учреждениями,
подведомственными Департаменту
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Орловской области,
государственной услуги по социальной
поддержке и социальному
обслуживанию граждан пожилого
возраста и инвалидов

                                АКТ

           обследования материально-бытового положения

1. ФИО обследуемого _____________________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

3. Паспорт______________________ кем и когда выдан_______________________

_________________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Категория (пенсионеры, многодетные семьи, одинокие престарелые,

другие) _________________________________________________________________

6. Место работы и должность, стаж _______________________________________

7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия ________________________

____________________, N пенсионного удостоверения________________________

8. Место работы, занимаемая должность до ухода на пенсию или получения

инвалидности ____________________________________________________________

9. Данные о состоянии здоровья, в каком лечебном учреждении проходит

лечение__________________________________________________________________

10. Состав семьи:

N п/п	Ф. И. О.	Родственные отношения	Дата рождения	Размер заработка, стипендии, пенсии, пособия и др. доходов

11. Средний доход в семье _______________________________________________

12. Имеются ли в городе, районе ближайшие родственники (указать адрес и

место работы) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Когда, какая и кем оказывалась государственная социальная помощь ____

_________________________________________________________________________

15. Дата обследования ___________________________________________________

16. Цель обследования ___________________________________________________

17. Совместная работа учреждения с органами местного самоуправления по

оказанию государственной социальной помощи ______________________________

_________________________________________________________________________

18. Ф. И. О. и должность членов комиссии ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Предложения членов комиссии о предоставлении государственной услуги

или отсутствии оснований для ее предоставления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Заключение учреждения социального обслуживания населения ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________

С содержание акта ознакомлен (а). _______________________________________

Подпись руководителя учреждения социального обслуживания населения

_____________________________

Дата ________________________________М.П.