Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области,
подведомственными Департаменту
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Орловской области,
государственной услуги по социальной поддержке
семей, имеющих детей (в том числе
многодетных семей, одиноких родителей)

		В отдел (филиал) казенного учреждения Орловской области __________________________________ района от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью/законного представителя) ________________________________________ ________________________________________ (статус лица, обратившегося за назначением пособия: мать, отец, лицо, их заменяющее) ________________________________________ (адрес регистрации) _____________________________________________________________ (контактный телефон) _____________________________________________________________ (адрес фактического проживания)
Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя/законного представителя:
Серия
Номер
Кем выдан документ
Дата выдачи
Полномочия законного представителя

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.

Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров (прописью)
1	Справка о рождении ребенка (детей), выданная органами записи актов гражданского состояния
2	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей) либо иного документа в случае, если регистрация рождения ребенка произведена компетентным органом иностранного государства
3	Выписка из решения об установлении над ребенком опеки
4	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (учебы, службы), заверенные в установленном порядке
5	Копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации); Для иностранных граждан, лиц без гражданства, беженцев дополнительно: копия разрешения на временное проживание, копия удостоверения беженца
6	копии документов, подтверждающих статус для физических лиц, осуществляющих деятельность в качестве индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов, иных физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию; справка из Фонда социального страхования об отсутствии регистрации в качестве страхователя и о неполучении единовременного пособия при рождении ребенка за счет средств обязательного социального страхования (предоставляется по собственной инициативе)
7	Свидетельство о расторжении брака (в случае, если брак между родителями расторгнут)
8	Документ, подтверждающий совместное проживание на территории Орловской области ребенка с заявителем, выданный организацией, уполномоченной на его выдачу (в случае, если брак между родителями расторгнут)
9	Справка из органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя о том, что единовременное пособие при рождении ребенка не назначалось (в случае, если другой родитель не работает (не служит) или обучается по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования, образовательных организациях дополнительного профессионального образования и научных организациях) (предоставляется по собственной инициативе)
11	Справка из органа социальной защиты населения по месту жительства о том, что единовременное пособие при рождении ребенка не назначалось и не выплачивалось (в случае, обращения за назначением единовременного пособия при рождении ребенка по месту фактического проживания либо по месту пребывания) (предоставляется по собственной инициативе)

Дополнительно сообщаю (нужное подчеркнуть):

никогда не работала (не работал) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Прошу произвести выплату единовременного пособия при рождении ребенка:

в кредитную организацию ________________________________________________________;

на счет N ______________________________________________________________________.

Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", филиалом КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения" моих персональных данных в целях предоставления единовременного пособия при рождении ребенка.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на назначение единовременного пособия при рождении ребенка.

Дата обращения ____ ____________ 20___ г. _______________________________________

(подпись заявителя)

Дата регистрации ___ _________ 20___ г. N регистрации _______ ____________________

(подпись специалиста)

Расписка-уведомление

к заявлению о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком принято _____ _________________ 20_____ г. ____________________________.

(число, месяц, год) (подпись специалиста)

По всем вопросам, связанным с назначением и выплатой единовременного пособия при рождении ребенка, Вы можете обратиться в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения" по ________________________________________ району либо по телефону _________________.