Приложение 1. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Орловской области государственной услуги по
оформлению и выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения) о праве на меры
социальной поддержки, установленные для
бывших несовершеннолетних узников
концлагерей, гетто и других мест принудительного
содержания, созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны

                           В Департамент социальной защиты населения,

                           опеки и попечительства Орловской области

                            от __________________________________________

                           (фамилия) ___________________________________,

                                              (имя, отчество)

                           проживающего (ей) по адресу:

                           ______________________________________________

                           тел: _________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия _____ N ______ выдан _____________________________________________,

                                           (когда, кем)

     прошу выдать  удостоверение  о праве на меры  социальной  поддержки,

установленные для бывших несовершеннолетних узников  концлагерей, гетто и

других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их

союзниками  в  период  Второй  мировой  войны  на  основании    следующих

документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

"___" ___________ 20___ г. Подпись заявителя _______________

Регистрация заявления ___________ Подпись специалиста ___________________

Согласие на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О)

паспорт: серия _______ N _______ выдан___________________________________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________,

     даю  свое  согласие  на  обработку  Департаментом  социальной защиты

населения,  опеки  и  попечительства  Орловской области моих персональных

данных,  то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача),    обезличивание,    блокирование,    уничтожение,    а  также

осуществление  любых иных действий с моими персональными данными с учетом

федерального законодательства.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________ ________________________ ________________________

     (дата)   (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отреза)

                              РАСПИСКА

От

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Принято заявление и следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:_________

Дата приема заявления: "_____"___________ 20____г. Подпись специалиста

Контактный телефон:________________