Приложение. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки участникам вооруженных
конфликтов, получившим инвалидность
вследствие военной травмы

                                 Заявление

             об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

          в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

          филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

          по _____________________________________________________ району

          _______________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

          _______________________________________________________________

                    (населенный пункт, улица, дом, квартира)

          _______________________________________________________________

                        (телефон: домашний, рабочий)

          ______________________________________________________________.

                   (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии.

     К заявлению прилагаю:

     1) копию документа, удостоверяющего личность;

     2) копию  справки  медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт

установления инвалидности вследствие военной травмы;

     3) справку  из  военкомата о прохождении военной  службы,  службы  в

органах внутренних дел и  непосредственном участии  в боевых  действиях в

Афганистане  в  период  с  апреля  1978  года  по  15  февраля 1989 года,

выполнении задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике

и на прилегающих к ней  территориях  Российской  Федерации,  отнесенных к

зоне вооруженного конфликта, в период с декабря 1994 года по декабрь 1996

года,  выполнении  задач   в   ходе   контртеррористических  операций  на

территории Северо-Кавказского региона в период с августа 1999 года;

     4) копию  документа,  содержащего   сведения  о  счете,  открытом  в

кредитной организации  (в случае перечисления средств на счет, открытый в

кредитной организации).

     Я даю свое бессрочное (до моего  особого  распоряжения)  согласие на

обработку   в   установленном  порядке  отделами  (филиалами)  учреждений

социальной  защиты  населения,   управлением   финансового  планирования,

организации  предоставления   социальных   выплат   и  мер   соцподдержки

Департамента  социальной   защиты   населения,  опеки  и   попечительства

Орловской  области   моих  персональных  данных  в  целях  предоставления

ежемесячной доплаты к пенсии.

     Прошу производить выплату ежемесячной доплаты к пенсии:

     1) на счет N ______________________________________________________;

     2) с доставкой по месту жительства организацией федеральной почтовой

связи.

Дата ____________ Подпись __________

-------------------------------------------------------------------------

                            Отрывной талон

   к заявлению об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

     Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии принято _______.

                                                      (число, месяц, год)

Подпись специалиста отдела КУ ОО  "Управление социальной защиты населения

г. Орла",  филиала  КУ ОО  "Областной  центр социальной защиты населения"

_______________________________________________________________________ .

Дата обращения: "___"________20___года _________________________

                                         (подпись заявителя)

Дата регистрации: "___"_____20___ года N регистрации ____________________

                                                    (подпись специалиста)