Приложение. Заявление о назначении и выплате ежегодной денежной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления
ежегодной денежной выплаты
ко Дню Победы Детям войны
Орловской области

                              Заявление

       о назначении и выплате ежегодной денежной выплаты

     в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

     в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

по _______________________________________________________________ району

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства либо места пребывания: населенный пункт,

                     улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения: число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

(серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу назначить ежегодную денежную выплату ко Дню Победы Детям войны

Орловской области.

     Прошу произвести выплату  ежегодной  денежной  выплаты ко Дню Победы

Детям войны Орловской области

в кредитную организацию _________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     копию  документа,  удостоверяющего  личность,  дату  рождения и место

жительства на территории Орловской области;

     копию  документа, содержащего сведения о счете заявителя, открытом в

отделении кредитной организации;

     сведения  о  неполучении  мер  социальной  поддержки в виде денежных

выплат,  установленных  федеральными  законами или нормативными правовыми

актами    Орловской   области  (могут  быть  представлены  заявителем  по

собственной инициативе);

     копию    документа,    удостоверяющего    личность,    и  документа,

удостоверяющего  полномочия  законного  представителя  (в  случае  подачи

документов законным представителем).

     Я  даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО  "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной  центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях  предоставления  ежегодной  денежной  выплаты  ко  Дню Победы Детям

войны Орловской области.

Дата обращения _________ 20 __ г. _________________________

                                     (подпись заявителя)

Дата регистрации _________ 20 __ г. N регистрации ___ ___________________

                                                   (подпись специалиста)