Приложение. Заявление о компенсации расходов на оплату проезда

Приложение
к Порядку предоставления
реабилитированным лицам меры
социальной поддержки в виде
компенсации расходов на оплату
проезда (туда и обратно) на
территории Российской Федерации
один раз в год

                             Заявление

            о компенсации расходов на оплату проезда

по _______________________________________________________________ району

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства: населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения: число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

             (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу назначить компенсацию расходов на оплату проезда на территории

Российской Федерации за ___________ год по прямому маршруту следования из

_________________________________________________________________________

до ______________________________________________________и обратно.

Прошу произвести выплату компенсации в кредитную организацию ____________

______________ на счет N _______________________________________________.

К заявлению прилагаю:

копию  документа,   удостоверяющего   личность,  дату   рождения,   место

жительства на территории Орловской области;

копию   документа,   содержащего  сведения  о счете заявителя, открытом в

отделении кредитной организации;

свидетельство, выдаваемое реабилитированному лицу, имеющему право на меры

социальной поддержки (представляется по собственной инициативе);

проездные документы (билеты, справки транспортных организаций);

копию документа, удостоверяющего личность, и  документа,  удостоверяющего

полномочия законного представителя  (в случае  подачи документов законным

представителем).

     Я даю свое согласие на  обработку в  установленном  порядке  отделом

КУ ОО "Управление  социальной  защиты  населения г. Орла", филиалом КУ ОО

"Областной центр социальной защиты населения" моих персональных  данных в

целях предоставления компенсации расходов на оплату проезда.

Дата обращения _________ 20 __ г. _________________________

                                     (подпись заявителя)

Дата регистрации _________ 20 __ г. N регистрации _____ _________________

                                                  (подпись специалиста)