Приложение N 5. Заявка на выдачу разрешения на сброс загрязняющих веществ в составе производственных сточных вод в систему хозяйственно-бытовой канализации города Орла

Приложение N 5
к Условиям приема сточных вод и загрязняющих веществ
в систему хозяйственно-бытовой канализации города Орла,
утвержденным постановлением Администрации г. Орла
от 30 ноября 2006 г. N 2169
(рекомендуемое)

Заявка
на выдачу разрешения на сброс загрязняющих веществ в составе производственных
сточных вод в систему хозяйственно-бытовой канализации города Орла
на 200 ______ год

Абонент _________________________________________________________________

                        (название предприятия, организации)

                                        Договор с МПП ВКХ "Орелводоканал"

                                        на отпуск питьевой воды и/или прием

                                        сточных вод и загрязняющих веществ

                                        N ____ от "____" ___________ 20 __ года

     Руководитель _________________________ ______________________

МП

     1. Сведения о предприятии, организации:

     1.1. Полное наименование:

_________________________________________________________________________

     1.2. Почтовый адрес ________________________________________________

     1.3. Банковские реквизиты : р/с N __________________________________

                                 в банке ________________________________

                                 ИНН ______________ БИК _________________

     1.4. Руководитель предприятия_______________________________________

                              (должность, Фамилия, Имя, Отчество, N телефона)

_________________________________________________________________________

     1.5. Руководитель технической службы________________________________

                              (должность, Фамилия, Имя, Отчество, N телефона)

_________________________________________________________________________

     1.6. Лицо, ответственное за водоотведение,

_________________________________________________________________________

                        (Фамилия, Имя, Отчество,

_________________________________________________________________________

                         должность, N телефона)

     назначенное приказом N _________________ от _________________г.

     1.7. Характеристика производственной деятельности, сменность  работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о водопотреблении

     2.1. Среднесуточная потребность в воде:

     а) из городского водопровода ____________________куб.м;

     б) из собственной скважины   ____________________куб.м;

     в) из технического водовода  ____________________куб.м;

     г) из других источников      ____________________куб.м;

                           Всего: ____________________куб.м;

     2.1.1. Среднесуточный расход воды на производственные нужды

     2.1.2. Среднесуточный расход воды на хозяйственно-бытовые нужды

     2.2. Передача воды субабонентам:

N п/п	Наименование субабонента	Сколько передается, куб.м/сутки
	Всего

     2.3. Системы оборотного водоснабжения:

Общий объем воды в системе	Потери воды, куб.м/сутки (куб.м/год)	Подпитка, куб.м/сут (куб.м/год)			Наименование цеха, участка, техпроцесса
		в том числе:
		Горводо- провод	Сква- жина	Техн. вода