Приложение. Заявление о включении в состав лицензионной комиссии Орловской области по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Орловской области от 13 января 2017 г. N 3 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о формировании
лицензионной комиссии
Орловской области
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами

(с изменениями от 30 августа 2016 г., 13 января 2017 г.)

                                                            Форма

                                            Губернатору Орловской области

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            (адрес места жительства лица,

                                               подающего заявление,

                                                контактный телефон,

                                               адрес электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о включении в состав лицензионной комиссии

       Орловской области по лицензированию предпринимательской

          деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу включить меня,_____________________________________ __________

________________________________________________________________________,

(ФИО лица, подающего заявление, дата и место рождения, паспортные данные)

   в состав лицензионной комиссии Орловской области по лицензированию

  предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами.

     Настоящим   сообщаю,   что    имею   высшее (ие)  образование (я) по

специальности (ям), направлению (ям) подготовки _________________________

________________________________________________________________________;

(указать специальность,  направление подготовки в соответствии с дипломом

                     о высшем образовании)

являюсь (выбрать один из предложенных вариантов):

     1) представителем  саморегулируемой  организации  в сфере управления

многоквартирными домами _________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование организации, ИНН)

     2) представителем  общественного  объединения,  иной некоммерческой

организаций,  указанных в части 8 статьи 20 Жилищного кодекса  Российской

Федерации,  уставная  деятельность  которых  связана  с  управлением

многоквартирными домами _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (указать наименование организации, ИНН)

     3) представителем органа исполнительной государственной власти

Орловской области _______________________________________________________

________________________________________________________________________;

                   (указать наименование органа)

     4)  представителем   ассоциации  "Совет  муниципальных  образований"

Орловской области;

     5)  представителем Департамента государственной гражданской службы,

кадров и противодействия коррупции Орловской области;

     6)  Уполномоченным  по  защите  прав  предпринимателей  в  Орловской

области;

     7) представителем  Орловского  областного Совета народных депутатов.

     Также подтверждаю, что не имею  неснятой или непогашенной  судимости

за преступления  в  сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие

или   особо   тяжкие  преступления;  не  подвергнут (а) административному

наказанию  в  виде  дисквалификации с учетом положений статьи 4.6 Кодекса

Российской Федерации  об административных правонарушениях; не признан (а)

судом  недееспособным (ой) или ограничено дееспособным (ой); не состою на

учете  в  наркологическом  или  психоневрологическом диспансере в связи с

лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных

психических  расстройств;  не  являюсь  супругом   (супругой),  родителем

(усыновителем),  полнородным  или   неполнородным  братом   или  сестрой,

опекуном   (попечителем)   или    подопечным    руководителя   Управления

государственной жилищной инспекции Орловской области.

     Выражаю согласие   на   обработку   в   установленном порядке   моих

персональных данных.

_______________      _______________                _____________________

    (дата)               (подпись)                  (расшифровка подписи)