Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Департамента социальной защиты, опеки и попечительства, труда и занятости Орловской области от 6 июня 2019 г. N 214

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту социальной защиты, опеки
и попечительства, труда и занятости Орловской области,
государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации в
возмещение вреда, причиненного здоровью
граждан в связи с радиационным
воздействием вследствие чернобыльской
катастрофы либо с выполнением работ по
ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС

(с изменениями от 6 июня 2019 г.)

                              Заявление

     о назначении ____________________________________________

    в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения",

    в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

   по____________________________________________________________району

Я, ______________________________________________________________________

                     (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

               (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                   (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

             (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

Прошу назначить _________________________________________________________

     Прошу произвести выплату компенсации:

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N_______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", филиалом КУ ОО

"Областной центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях назначения _______________________________________________________.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение _______________________. Обязуюсь в десятидневный срок со дня

наступления соответствующих обстоятельств известить учреждение социальной

защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

выплаты ______________________.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________

(подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                 (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                             Отрывной талон

к заявлению о назначении ________________________________________________

Заявление о назначении __________________________________________________

______принято _____ ____________ 20__ г. _______________________________.

              (число, месяц, год)              (подпись специалиста)

По всем вопросам, связанным с назначением ____________________, Вы можете

обратиться в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения

г. Орла", филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения" по

___________________________ району либо по телефону ____________________.