Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Приложение 1
к Порядку
и условиям назначения
ежемесячной денежной выплаты на
ребенка в возрасте от трех до
семи лет включительно

Форма

                              Заявление

     о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте

                 от трех до семи лет включительно

                                     В отдел (филиал) КУ ОО "Областной

                                          центр социальной защиты

                                                 населения"

                                  по _____________________________ району

                                  от ____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

     Прошу   предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  на  ребенка  в

возрасте  от  трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата)

на следующих детей:

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

     Сведения о составе семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*(1)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах *(2)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1 *(3)
2
3
4
5

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

     Я  даю  свое  согласие  на обработку в установленном порядке отделом

(филиалом)  КУ  ОО  "Областной  центр  социальной  защиты населения" моих

персональных  данных  в  целях назначения ежемесячной денежной выплаты на

ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно.

     Обязуюсь  в  тридцатидневный  срок со дня наступления обстоятельств,

указанных  в  подпунктах "б" - "г" пункта 19 Порядка и условий назначения

ежемесячной  денежной  выплаты  на ребенка в возрасте от трех до семи лет

включительно,    известить   учреждение  социальной  защиты  населения  о

наступлении этих обстоятельств.

Дата "___" _____________ 20 ___ г. Подпись заявителя ____________________

_________________________________________________________________________

                            Отрывной талон

    к заявлению о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

             в возрасте от трех до семи лет включительно

     Заявление о  назначении  ежемесячной  денежной  выплаты на ребенка в

возрасте от трех до семи лет включительно принято специалистом __________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество специалиста)

"______" _________________ 20____г.  _____________________________

 (число)      (месяц)       (год)        (подпись специалиста)

     По всем  вопросам,  связанным  с  назначением  ежемесячной  денежной

выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно, Вы можете

обратиться в  отдел  (филиал) КУ ОО "Областной  центр  социальной  защиты

населения" либо по телефону _____________________.

-----------------------------------------

     *(1)  Указывается  одна  из  следующих категорий: мать, отец, супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

     *(2)  Указываются  вид  и  размер  доходов,  сведения  о  которых не

предусмотрены  перечнем документов (сведений), необходимых для назначения

ежемесячной    выплаты  на  ребенка  в  возрасте  от  трех  до  семи  лет

включительно,   представленным  в  приложении  2  к  Порядку  и  условиям

назначения  ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до

семи лет включительно.

     *(3) В строке 1 указываются сведения о заявителе.